張少偉 劉建洛 白明輝 (河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽(yáng)東方醫(yī)院普外科，河南 洛陽(yáng) 471003)

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，以往多采用開(kāi)腹手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療早期胃癌的主要方式之一〔1〕。但是由于腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需要建立氣腹，而CO2氣腹的建立又不可避免地使部分血管受壓，造成一系列改變，可能出現(xiàn)術(shù)后肺栓塞及下肢深靜脈血栓〔2〕。本文通過(guò)研究胃癌腹腔鏡及開(kāi)腹術(shù)后的凝血功能，以期對(duì)上述并發(fā)癥的發(fā)生有更多了解。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年11月至2011年7月我院收治的胃癌患者39例，依據(jù)個(gè)人意愿分別行腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)。其中腹腔鏡組19例，男12例，女7例;年齡43～58〔平均(52.4±6.3)〕歲;開(kāi)腹組20例，男11例，女9例;年齡42～58〔平均(52.4±6.3)〕歲。所有患者術(shù)前均無(wú)肺栓塞及靜脈血栓史或相應(yīng)的癥狀體征;無(wú)血液高凝，且圍術(shù)期均不使用可能影響血液系統(tǒng)凝固的藥物。兩組患者一般資料比較差異不明顯(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間1.8～2.6 h，平均2.2 h。腹腔鏡組CO2氣腹壓力約為12 mmHg，且采取頭高腳低位，氣腹時(shí)間約4.8～5.5 h，平均5.0 h。

1.2.2 標(biāo)本采集 于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后24 h分別抽取4.5 ml靜脈血，加入 0.5 ml 3.8%枸櫞酸鈉抗凝，以3 000 r/min離心15 min，取血漿待測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 2 h內(nèi)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、血漿D-二聚體(D-D)含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組凝血指標(biāo)比較 術(shù)后即刻以及術(shù)后24 h兩組患者APTT、INR與各自術(shù)前比較差別不明顯(P＞0.05);術(shù)后即刻兩組患者PT與各自術(shù)前比較差別不明顯(P＞0.05);術(shù)后24 h兩組患者PT與術(shù)前及術(shù)后即刻相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);各時(shí)期各指標(biāo)兩組之間比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 各組纖溶指標(biāo) 術(shù)結(jié)后束即刻兩組患者FIB較術(shù)前均有明顯升高(P＜0.05)，但兩組患者之間差異不明顯(P＞0.05);術(shù)后24 h兩組患者FIB與各自術(shù)前、術(shù)后即刻比較均明顯升高(P＜0.05)，且腹腔鏡組升高更明顯(P＜0.05);手術(shù)結(jié)束即刻以及術(shù)后24 h兩組患者D-D與各自前一時(shí)間段相比均明顯升高(P＜0.05)，且腹腔鏡組升高更明顯(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后24 h凝血指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后24 h凝血指標(biāo)比較(±s)

與本組內(nèi)術(shù)前及手術(shù)結(jié)束即刻相比:1)P＜0.05

組別 PT(s) APTT(s)INR腹腔鏡組 術(shù)前12.90±0.71 29.42±4.59 1.07±0.11術(shù)后即刻 12.48±0.89 29.13±4.72 0.96±0.09術(shù)后24 h 11.45±0.721) 29.50±4.29 1.00±0.19開(kāi)腹組 術(shù)前 12.67±0.74 28.73±5.08 1.06±0.15術(shù)后即刻 12.51±0.68 28.84±4.20 1.07±0.12術(shù)后24 h 11.63±0.671)28.92±4.46 1.01±0.08

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后24 h纖溶指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后24 h纖溶指標(biāo)比較(±s)

與本組內(nèi)前一時(shí)間段相比:1)P＜0.05;與同一時(shí)段腹腔鏡組相比:2)P＜0.05

組別 FIB D-D(mg/L)腹腔鏡組 術(shù)前2.77±0.51 0.16±0.07術(shù)后即刻 3.64±0.751) 0.30±0.151)術(shù)后24 h 4.46±1.121) 0.47±0.181)開(kāi)腹組 術(shù)前 2.79±0.56 0.16±0.08術(shù)后即刻 3.01±0.411) 0.26±0.101)2)術(shù)后24 h 3.59±1.031)2) 0.28±0.101)2)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比在技術(shù)上存在一個(gè)明顯差異，即需要?dú)飧?而CO2因其不易燃且易溶于血液及組織而成為臨床常用的充氣介質(zhì)。Maillo等〔3〕曾對(duì)31例腹腔鏡手術(shù)患者于術(shù)中通過(guò)多普勒測(cè)定其股靜脈直徑及血流，發(fā)現(xiàn)氣腹?fàn)顟B(tài)下可引起明顯的內(nèi)徑增大、血流減慢;而隨著管徑的增大，血管可發(fā)生微撕裂，暴露的膠原纖維可誘發(fā)凝血〔4〕。由于腹腔鏡下分離組織和清掃淋巴結(jié)較開(kāi)腹手術(shù)困難，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，加之腹腔鏡手術(shù)采用頭高腳低位，這都在理論上影響下肢深靜脈凝血功能，成為血栓形成的誘發(fā)因素。十九世紀(jì)中期，曾有人提出靜脈血流緩慢、血管壁損傷以及血液本身的高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓的三大因素〔5〕。深靜脈血栓一旦形成，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，有可能進(jìn)一步導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命。

凝血過(guò)程需要凝血因子發(fā)生一系列的激活、反應(yīng)，而PT、APTT可以反映相關(guān)的血漿凝血因子水平，其延長(zhǎng)或縮短可用于篩查內(nèi)、外源性凝血功能障礙。D-D是在纖溶酶降解交聯(lián)性纖維蛋白后產(chǎn)生的特異物質(zhì)，可以作為體內(nèi)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，并綜合分析，可準(zhǔn)確而靈敏地了解機(jī)體凝血功能。

本次研究表明，腹腔鏡手術(shù)確實(shí)會(huì)對(duì)患者凝血功能造成影響，也提醒醫(yī)生應(yīng)在圍術(shù)期加以注意，提前預(yù)防。

1 The Japanese Gastric Cancer Association.Guidelines for the treatment of gastric cancer〔M〕.2nd ed，Tokyo:Kanehara，2004:61-6.

2 Kinoshita H，Hara M，Maruyama Y，et al.A case of pulmonary embolism after abdominal angiograghy〔J〕.Kurume Med J，2004;51(1):95-8.

3 Maillo CL，Martin E，Lopez J，et al.Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Med Clin(Bare)，2003;120(9):330-4.

4 Prisco D，De Gaudio AR，Carla R，et al.Videolaparoscopic cholecystectomy induces a hemostasis activation of lower grade than does open surgery〔J〕.Surg Endosc，2001;14(2):170-4.

5 張柏根，薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003;23(4):197-200.