李 強(qiáng) 熊 偉 栗 明 夏翠鋒 董建華 (云南省腫瘤醫(yī)院大腸癌臨床研究中心，云南 昆明 650118)

糖尿病(DM)是一種病因未明的內(nèi)分泌代謝性疾病，高血糖為其主要臨床特征。大腸癌死亡率位居所有惡性腫瘤的第4位，并逐年上升。近年來(lái)，大腸癌術(shù)后5年生存率仍徘徊在30% ～50%〔1～3〕，由于在大腸癌早期診斷、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后評(píng)估等方面不完善，其總體療效改善不佳。當(dāng)大腸癌患者合并DM時(shí)，由于手術(shù)和麻醉時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，均可加重DM病情，大大增加了外科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，深入研究大腸癌合并DM患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，本研究分析大腸癌合并DM患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1～12月行手術(shù)的大腸癌合并DM患者90例，其中，男43例，女47例，年齡34～76(平均60.4)歲;直腸癌67例，結(jié)腸癌23例。術(shù)前明確診斷均為合并2型DM(術(shù)前空腹血糖大于7.2 mmol/L)。

1.2 方法 術(shù)前1 w術(shù)者飲流質(zhì)狀食物，肌內(nèi)注射硫酸鏈霉素，一次0.5 g，在用常規(guī)抗生素治療基礎(chǔ)上加用0.5%甲硝唑注射液(滅滴靈)200 ml，靜滴3 d。23例結(jié)腸癌患者行右半結(jié)腸切除8例，行左半結(jié)腸切除6例，行橫結(jié)腸切除5例，行乙狀結(jié)腸切除4例，67例直腸癌患者行Dixon術(shù)47例，Miles術(shù)20例。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血糖干預(yù)，囑患者服用磺脲類胰島素促泌劑－格列吡嗪，開(kāi)始劑量為2.5～5.0 mg，每日3次，餐前半小時(shí)服用，一日最大劑量不超過(guò)30 mg。術(shù)后檢測(cè)血糖，調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓，BMI≥25 kg/m2者為肥胖。利用內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定模型評(píng)價(jià)(HOMA)來(lái)進(jìn)行胰島素抵抗(IR)程度的評(píng)估，IR 指數(shù)(IRI)HOMA－IR=FINS×FPG/22.5，其中 FPG為空腹血糖濃度，F(xiàn)INS為空腹胰島素量。HOMA－IR ＞2.8 為 IR〔4〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0及SAS8.2軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，行單因素條件logistic回歸分析。經(jīng)單因素分析，初步篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究因素，納入多因素條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況 90例DM合并大腸癌患者均行擇期手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生者30例(33.3%)。其中發(fā)生切口感染14例，肺部感染7例，泌尿系感染6例，吻合口瘺3例，無(wú)酮癥酸中毒及死亡病例。術(shù)后平均3 w(8～31 d)出院。

2.2 大腸癌合并DM患者術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 有無(wú)合并其他疾病、糖基血紅蛋白(HbAlc)、BMI、HOMA－IR、術(shù)后12 h 血糖水平均可影響該病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(P＜0.05或P＜0.01)，性別、年齡、Dukes分期、C反應(yīng)蛋白水平對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響較小(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 大腸癌合并DM患者術(shù)后并發(fā)癥單因素分析

2.3 大腸癌合并DM患者術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量逐步引入Logistic回歸方程，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生有影響的主要危險(xiǎn)因素分別為術(shù)后12 h血糖水平與HOMA－IR。見(jiàn)表2。

表2 大腸癌合并DM患者術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

3 討論

DM與惡性腫瘤呈一定相關(guān)性，尤其是胰腺癌、肝癌、腎癌等，但關(guān)于大腸癌研究較少。2型DM作為長(zhǎng)期胰腺內(nèi)分泌功能紊亂的一個(gè)標(biāo)志，其所產(chǎn)生的高血糖持續(xù)刺激胰島細(xì)胞，長(zhǎng)期必將導(dǎo)致惡性循環(huán)，不僅患者血糖控制不佳，其胰腺功能也將受到嚴(yán)重?fù)p傷〔5，6〕。兩者在生物研究方面也確有相關(guān)性，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)139例大腸癌患者顯性DM患病率為1.5%，隱性DM13.7%，DM與結(jié)直腸腺瘤之間相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，DM患者患直腸癌風(fēng)險(xiǎn)是健康人的2倍，如果DM患者同時(shí)伴有肥胖體質(zhì)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高到3倍甚至更高〔7〕。

大腸癌患者行手術(shù)，本身機(jī)體正常生理調(diào)節(jié)功能因創(chuàng)傷、麻醉、感染等因素受到影響，一旦出現(xiàn)血糖異常，往往會(huì)加重患者圍術(shù)期系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，危及生命。IR是人類對(duì)饑餓和創(chuàng)傷的應(yīng)激保護(hù)，但嚴(yán)重IR不僅會(huì)影響患者機(jī)體代謝，使內(nèi)環(huán)境紊亂，組織蛋白分解加快，形成負(fù)氮平衡，機(jī)體免疫力降低，感染加重，靠自身來(lái)修復(fù)組織或愈合創(chuàng)口已較難〔8，9〕。本研究結(jié)果提示有效控制血糖、改善胰島功能可能減輕IR損傷的嚴(yán)重程度，保證機(jī)體正?；謴?fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥。綜上，術(shù)后12 h血糖水平與HOMA－IR是影響大腸癌合并DM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)通過(guò)有效控制血糖、改善胰島功能來(lái)降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量不夠大，其具體作用機(jī)制還需深入研究。

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