李 濤 (東營市勝利油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 東營 257000)

大面積腦梗死是一種常見的腦血管病，通常的發(fā)病原因是由于大腦中動脈主干等發(fā)生阻塞，進(jìn)一步引起占位效應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、顱內(nèi)壓增高、頭痛、意識障礙、感覺障礙及麻痹，并隨時間延長逐漸加重〔1，2〕。臨床上大面積腦梗死患者表現(xiàn)出極高的死亡率和致殘率〔3〕。本文對比觀察去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療老年大面積腦梗死的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2010年6月我院治療的大面積腦梗死老年患者38例，其中男21例，女17例，年齡65～82〔平均(69.4±3.9)〕歲;其中伴高血壓19例，伴房顫15例。術(shù)前患者的意識障礙和偏癱癥狀均有不同程度表現(xiàn)，11例雙側(cè)瞳孔散大，17例單側(cè)瞳孔散大，10例經(jīng)內(nèi)科保守治療無效或者病情逐漸加重，出現(xiàn)瞳孔散大。患者術(shù)前行頭顱CT檢查，表現(xiàn)為大片狀低密度病灶，表明病變大腦血液流動情況明顯不好。將38例患者隨機(jī)分為治療組(22例)和對照組(16例)，兩組性別、年齡、病史及病程等一般資料比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用全身麻醉，根據(jù)梗死部位而定切口，大骨瓣開顱，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方達(dá)頂結(jié)節(jié)，向下延伸達(dá)中顱窩底，去除骨瓣，并咬除顳骨達(dá)顳窩，于骨窗緣懸吊硬腦膜以防發(fā)生硬膜外血腫，星形切開硬腦膜即見到向外疝出的梗死腦組織，嚴(yán)格止血后減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合顳肌和切口。

1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用顳肌腦表面貼附術(shù)治療，通過廣泛分離腦血管周圍的蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼附在缺血腦組織表面，并行硬腦膜減張縫合術(shù)擴(kuò)大成形術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療1個月后統(tǒng)計(jì)患者資料，記錄患者的存活例數(shù)及神經(jīng)功能缺損評分〔4〕，比較兩組的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡率的比較 治療1個月后對照組16例患者中9例存活，存活率為56.25%;治療組22例患者有19例存活，存活率為86.36%，兩組間差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分的比較 治療1個月后，兩組較治療前神經(jīng)功能缺損評分降低明顯(P＜0.05);而與對照組比較，治療組神經(jīng)功能缺損評分降低程度更大(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組之間神經(jīng)功能缺損評分比較(±s)

表1 兩組之間神經(jīng)功能缺損評分比較(±s)

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對照組16 36.16±1.16 34.76±0.73 8.07 0.015治療組 22 35.46±1.25 32.59±1.87 7.52 0.017 t值 － 2.61 4.745 － －P值 －0.12 0.042－ －

3 討論

通常大面積腦梗死是指由于動脈栓塞或梗死引起的大腦急性廣泛缺血性疾病〔4〕，臨床特點(diǎn)主要有發(fā)病急驟、缺血缺氧范圍廣泛，導(dǎo)致大腦大范圍組織缺血、缺氧、水腫及缺損，進(jìn)一步造成顱內(nèi)壓急速升高，形成腦疝，嚴(yán)重影響患者的生命健康〔5〕。所以大面積腦梗死也被叫做為為惡性腦梗死。造成顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高是由于病變區(qū)域內(nèi)的腦部血流受到阻礙，抑制了脫水劑有效地進(jìn)入梗死區(qū)腦血管中，從而無法達(dá)到脫水效應(yīng)，導(dǎo)致壓力急速升高。

相對而言，傳統(tǒng)的保守治療對于繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓持續(xù)增高效果欠佳。去骨瓣減壓加顳肌腦表面貼附術(shù)能夠有效改善這一癥狀，避免顱內(nèi)壓急速升高，使梗死區(qū)域及周邊腦組織的血管擴(kuò)張，為腦部組織提供充足的血液和氧氣，通過側(cè)支循環(huán)的再灌注，減少梗死面積，有利于循環(huán)系統(tǒng)的建立與維護(hù)，促進(jìn)腦部功能正常進(jìn)行，盡可能降低腦組織的受損傷程度〔6〕。

通常老年大面積腦梗死患者手術(shù)治療時，必須考慮到患者年齡偏大的特點(diǎn)，承受能力有限，加上發(fā)病迅速，所以一定要及時把握手術(shù)的時機(jī)，一旦CT發(fā)現(xiàn)有中線結(jié)構(gòu)移位，盡管還沒有出現(xiàn)意識障礙，但病情有逐漸加重趨勢，就應(yīng)立即手術(shù);對有腦疝等危及生命的情況，在做好去骨瓣減壓加顳肌腦表面貼附術(shù)的同時，可考慮切除已壞死的腦組織以挽救患者生命。

本研究表明，治療組可明顯降低死亡率，且神經(jīng)功能缺損評分降低程度更大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。很顯然，去骨瓣減壓聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療大面積腦梗死的效果優(yōu)于對照組單用去骨瓣減壓，臨床療效較好，為臨床去骨瓣減壓與顳肌腦表面貼附術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用提供了依據(jù)。

1 曾 博，鄭偉明，葉 盛.大面積大腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)治療的體會〔J〕. 浙江創(chuàng)傷外科，2005;10(1):22-3.

2 楊俊杰，于 亮，李永濤，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞的療效研究〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010;31(1):2-4.

3 李志強(qiáng).去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞18例分析〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2009;15(9):1104-5.

4 葛朝莉，白潤濤，韓漫夫.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的有效性研究〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007;10(1):27-9.

5 朱縉偉，成力偉，葉碎林，等.去骨瓣減壓加顳肌腦表面貼附術(shù)治療大面積腦梗塞分析〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2011;16(6):802-3.

6 吳振宏.改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損療效對比〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012;14(8):69-70.