朝 亞 (無錫市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214062)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床常見危重病，發(fā)病后常伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)〔1，2〕。老年患者器官功能逐漸衰退，同時(shí)合并的慢性疾病使器官功能進(jìn)一步減退，處于臨近衰竭的狀態(tài)，一旦發(fā)生SAPS，則病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來血液凈化領(lǐng)域的重要進(jìn)展〔3〕，我院近3年來應(yīng)用CBP輔助治療老年SAP患者取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月我科收治的老年SAP患者34例，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2000年杭州會(huì)議制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)病48 h內(nèi)入院，男23例，女11例;年齡61～83歲，平均(68.2±13.6)歲。SAP誘因:膽源性17例，暴飲暴食10例，酒精性3例，高脂血癥性2例，原因不明2例。其中并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)17例，急性心力衰竭4例，急性腎衰竭(ARF)9例，休克6例，胰源性腦病1例，消化道大出血2例，多臟器功能障礙綜合征(MODS)9例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各17例，其中治療組男11例，女6例，平均年齡(66.5±11.2)歲;對(duì)照組男12例，女5例，平均年齡(69.8±14.7)歲;兩組患者性別、年齡、病情等無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均禁飲食，吸氧，持續(xù)胃腸減壓;予解痙止痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療;積極糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂;積極治療并發(fā)癥，如抗休克，糾正心衰等;具備手術(shù)指征者及時(shí)手術(shù)。治療組患者同時(shí)予CBP治療，采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔深靜脈導(dǎo)管建立臨時(shí)血管通路，其中頸內(nèi)靜脈穿刺置管14例，股靜脈穿刺置管3例;使用MultiFiltrate OMUG5399 機(jī) 器 (Fresenius，GEM)，濾 器 Ultraflux(AV600S，GEM，膜面積1.4 m2)。采用連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH);碳酸氫鈉置換液采用Port配方配制(0.9%氯化鈉3 000 ml、5%葡萄糖 170 ml、5% 氯化鈣 12.8 ml、25% 硫酸鎂3.2 ml、注射用水814 ml，根據(jù)患者血鉀情況加入10%氯化鉀)，加溫后采用前稀釋法輸入;5% 碳酸氫鈉125 ml同步另路勻速輸入，以免鈣離子沉淀。置換液流量為30～60 ml/min，血流量為120～180 ml/min，根據(jù)病情需要調(diào)整?？鼓椒?低分子量肝素鈣抗凝，有嚴(yán)重出血傾向者不用抗凝劑。每4小時(shí)用200 ml生理鹽水沖洗管路濾器1次。根據(jù)患者臨床具體情況，治療1～2次/d，治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄臨床主要癥狀改善時(shí)間如腹痛消失、腹脹緩解、肛門排氣時(shí)間，記錄住院時(shí)間及臨床轉(zhuǎn)歸;②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)主要生命體征，如體溫(T)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血?dú)夥治?③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)主要生化指標(biāo)，如血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、血清總膽紅素(TB)、堿性磷酸酶(APS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等;④進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床主要癥狀緩解時(shí)間及轉(zhuǎn)歸比較 治療組CBP實(shí)際治療時(shí)間48～84 h，平均(61.7±12.8)h。兩組患者經(jīng)積極治療后，臨床癥狀如腹痛、腹脹、發(fā)熱、心慌、呼吸急促、煩躁等癥狀均有明顯改善或消失，各器官功能逐漸恢復(fù)正常。其中，治療組患者腹痛腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。治療組17例患者中治愈13例，治愈率為76.5%;死亡4例，其中2例死于多器官衰竭，1例死于敗血癥，1例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療而死亡。對(duì)照組17例患者中治愈10例，治愈率為58.8%;死亡7例，其中4例死于多器官衰竭，2例死于敗血癥，1例死于感染性休克。兩組死亡率組間無顯著性差異。

表1 兩組患者臨床主要癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較(x ±s，n=17，d)

2.2 主要生命體征比較 治療后，兩組患者生命體征趨于平穩(wěn)，體溫、RR、HR逐漸降低;pH和PaO2逐漸升高(P＜0.05或P＜0.01)。其中治療組變化較為明顯，體溫、RR、pH和PaO2可在治療1 d時(shí)較快改善。見表2。

2.3 主要生化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 治療后除Hb外，兩組患者各主要生化指標(biāo)均得到不同程度改善(P＜0.05或P＜0.01)，且其中血淀粉酶、CRP、TB、APS、ALT 和 Scr改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表3。治療前治療組和對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分分別為(13.48±2.46)分和(13.81±3.19)分，組間無顯著性差異;治療后兩組分別為(5.82±1.12)分和(7.22±1.95)分，與治療前相比，兩組均有明顯降低(P＜0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者主要生命體征比較(±s，n=17)

表2 兩組患者主要生命體征比較(±s，n=17)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.05，下表同

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表3 兩組患者治療前后主要生化指標(biāo)比較(±s，n=17)

表3 兩組患者治療前后主要生化指標(biāo)比較(±s，n=17)

與治療前比較:1)P ＜0.05，2)P ＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P ＜0.05，4)P ＜0.01

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3 討論

老年患者由于各器官功能退行性變，易發(fā)生各種胰腺外臟器損害，嚴(yán)重影響老年患者的預(yù)后。已有研究表明，老年SAP患者高死亡率的關(guān)鍵因素不是局部病理改變，而是器官功能障礙，特別是心血管、肺、腎、腦功能障礙〔4〕，因此給予老年SAP患者積極有效的治療尤為重要。CBP是通過彌散、對(duì)流、吸附方式清除多種對(duì)機(jī)體的有害物質(zhì)，對(duì)腎臟、心臟、肺等多個(gè)器官和系統(tǒng)功能的恢復(fù)都有積極影響，并有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高救治成功率。具體表現(xiàn)為:①通過清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善患者心功能，患者耐受性好;②調(diào)整內(nèi)環(huán)境，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù);③清除肺間質(zhì)水分、減輕肺部炎癥、改善通氣功能;④改善營(yíng)養(yǎng)狀況。與間歇性血液透析相比，CBP相適合老年及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者〔5〕。

本文的研究表明，與對(duì)照組相比，加用CBP的治療組老年SAP患者臨床主要癥狀如腹痛腹脹緩解時(shí)間、排氣時(shí)間均明顯縮短，主要生命體征如體溫、呼吸頻率、pH和PaO2可在較短時(shí)間內(nèi)改善(因兩組治療3 d后生命體征指標(biāo)已無明顯區(qū)別，因此文中重點(diǎn)列出治療1 d和治療3 d的生命體征數(shù)值);治療3 d和治療5 d主要生化指標(biāo)血淀粉酶、CRP、TB、APS、ALT和Scr均有明顯改善，提示體內(nèi)炎癥反應(yīng)減輕，肝腎等功能得到明顯恢復(fù)，這也與我們觀察到的APACHEⅡ評(píng)分明顯降低及平均住院時(shí)間明顯縮短相吻合。SAP的肺部并發(fā)癥與死亡率直接相關(guān)，Du等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)CBP治療可明顯減輕肺損傷的SAP患者內(nèi)皮高通透性，改善患者預(yù)后。Chen等〔7〕對(duì)SAP患者予以CVVH治療72 h，治療過程中MAP穩(wěn)定，且反映內(nèi)皮通透性的細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度等指標(biāo)持續(xù)降低，APACHEⅡ顯著下降，表明CBP不僅能提高整體狀況(如APACHEⅡ)所示，且可改善內(nèi)皮障礙。上述研究也本文結(jié)果相一致。

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7 Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:improved by continuous blood purification therapy〔J〕.Int J Artif Organs，2007;30(5):393-400.