王彥新 于 波 張志慧 (長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 3005)

超聲心動圖是臨床上診斷肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的主要手段，運用彩色多普勒可了解雜音起源和計算梗阻前后的壓力差，是目前無創(chuàng)性評價梗阻程度的有效方法。HOCM的治療主要針對減輕左室流出道梗阻，經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌化學消融術(PTSMA)是解除HOCM梗阻的一種較新的方法。本文回顧性分析超聲心動圖及心導管檢查在測量肥厚性左室流出道壓力階差(LVOTG)上的相關性，討論超聲心動圖對檢測HOCM及PTSMA療效評價的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 1998年3月至2010年9月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科住院的40例HOCM患者，其中男24例，女16例，年齡38～65〔平均(50.10±10.23)〕歲，2例有明確家族史，20例有嗜煙史，16例有高血壓史。病史1～20年。入選標準參考文獻〔1〕。

1.2 儀器與方法 (1)超聲測LVOTG:使用PHLIP7500型超聲診斷儀，患者左側臥位(45°)，取胸骨旁左心長軸和心尖五腔圖觀察IVS回聲變化，對各心腔大小、室間隔及左室后壁厚度進行測量，尤其對左室流出道外的IVS及左室流出道切面(LVOT)的寬度要準確測量，應用脈沖多普勒在心尖五腔心切面上測量左室流出道與左室間的壓力階差。手術前后由同一操作熟練者進行測量，取心尖五腔圖測量LVOTG，連續(xù)3個心動周期，取平均值，測量在機完成。觀測時間為術前、術后3個月、6個月。(2)HOCM的PTSMA方法及壓力監(jiān)測:①術前準備:患者準備同一般導管介入手術。②手術步驟:采用Sigwart法。首先進行冠狀動脈造影，選擇暴露左前降支第1間隔支(S1)最清楚的體位。③推薦測量LVOTG的方法:用端孔導管在左心室與主動脈間連續(xù)測壓，獲得連續(xù)壓力曲線，測量LVOTG;用端孔導管置于主動脈瓣上，另一豬尾型導管置入左心室內(nèi)，同步測量主動脈根部及左室腔內(nèi)壓力曲線，在無瓣膜疾病時，其壓差即為LVOTG。④確定消融靶血管:將6～8F經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(PTCA)導引導管置于左冠狀動脈開口處，以0.014寸鋼絲進入S1，根據(jù)S1粗細，選擇相應的OTW型PTCA球囊導管，經(jīng)導引鋼絲將球囊導管送入S1。以4～8 atm擴張球囊，使球囊充盈封閉擬消融的間隔支10～15 min。⑤觀察指標:阻斷S1前后的LVOTG變化、心電圖變化、癥狀改變。消融相關血管:如以上觀察指標證實S1為增厚的室間隔相關動脈后，注入96% ～99%無水乙醇1.5～4.5 ml(根據(jù)血管直徑大小)，保持球囊加壓狀態(tài)5～10 min，撤出球囊導管。若間隔支細小，且較多，消融S1后壓力階差下降不明顯，可進一步在S2甚至S3內(nèi)注入無水乙醇。注射速度為1 ml/min。若壓差無變化，且無P-R間期延長，無房室傳導阻滯發(fā)生，則可適度增加乙醇注入量。注射乙醇推力不宜太大，整個過程應在X光透視下進行，以防充盈的球囊彈出將乙醇注入前降支。同時應嚴密觀察患者的心率及心律變化，胸痛的嚴重程度等，注射過程中出現(xiàn)房室傳導阻滯或嚴重室性心律失常時應暫停注射。為了減輕患者胸痛，常于注射乙醇前，靜脈推注嗎啡。手術消融終點為LVOTG下降≥50%。⑥應激壓差的測定方法:早搏刺激法，固定聯(lián)律間期，如聯(lián)律間期370 ms，或根據(jù)心率確定聯(lián)律間期。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

術中導管測量LVOTG為(70±30)mmHg。超聲心動圖與心導管所測的LVOTG相關性較好(相關系數(shù) r=0.85，P＞0.05)，術前及術后3、6個月相比，LVOTG持續(xù)下降，有統(tǒng)計學意義;PTSMA前心臟舒張功能(E/A)及術后3、6個月相比，E/A逐漸增高，有統(tǒng)計學意義;IVS術前及術后3、6個月相比數(shù)值持續(xù)下降，有統(tǒng)計學意義;LVOT術前及術后3、6個月相比數(shù)值持續(xù)增高，有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 導管測壓及心臟超聲隨訪結果(±s)

表1 導管測壓及心臟超聲隨訪結果(±s)

與術前比較:1)P＜0.05;與術后3個月比較:2)P＜0.05

超聲測量 LVOTG(mmHg) E/A IVS LVOT(mm)術前59±26 0.4±0.05 25.8±7.8 7.9±3.6術后3個月 25±12 1.0±0.081) 20.9±6.71) 13.5±4.11)術后6個月 11±9 1.1±0.091)18.0±5.11)2)14.9±3.71)2)

3 討論

HOCM的臨床表現(xiàn)主要與左室流出道梗阻和左室舒張功能相關，猝死是HOCM最嚴重的并發(fā)癥。多普勒探查可于左室流出道探及收縮期湍流頻譜，由此估測左室流出道的梗阻程度，有助于臨床對HOCM的確診及治療方案的選擇。本文研究結果提示，超聲心動圖與心導管所測LVOTG相關性較好，具有方便、分辨率高、無已知危害、無痛苦、重復性好、可長期隨訪等優(yōu)點，故可被廣泛用于HOCM的評價。

PTSMA作為一種較新的治療HOCM的方法，本方法以無水酒精注入左冠狀動脈前降支發(fā)出的間隔支，以化學刺激法使局部血管內(nèi)皮受損，刺激血小板，導致急性血管痙攣、血栓形成，從而達到閉塞血管的目的，造成人為的心肌梗死，以消除左心室流出道肥厚的心肌，減輕左心室流出道梗阻。研究表明，PTSMA治療HOCM可取得滿意的近中期療效〔2，3〕。對該方法的評價主要依賴于超聲心動圖的檢測及近期遠期的隨訪觀察，本文進一步證實了PTSMA的近期療效是肯定的。

總之，超聲心動圖對HOCM的術前診斷及術后療效的評價有著極大的應用價值，可以很好地觀察PTSMA是否有效及療效如何，是PTSMA前后左室心肌重構及血流動力學檢測的首選方法，對PTSMA方法的推廣與否起著關鍵的作用。

1 中華心血管病雜志編委會.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術治療專題組.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術治療的參考意見〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(7):434-5.

2 李占全，石蘊琦.室間隔化學消融治療肥厚型梗阻性心肌病15年回顧〔J〕.國際心血管病雜志，2011;38(1):1-4.

3 王人彭，唐小霞，朱漢東，等.經(jīng)皮室間隔心肌消融術治療84例肥厚型梗阻性心肌病療效及安全評價〔J〕.國際心血管病雜志，2011;38(1):56-9.