張 暉 李 沫 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

老年患者是各種疾病的高發(fā)人群，故擇期手術(shù)患者中老年人占有相當(dāng)高的比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，手術(shù)患者在40歲年齡段為2.3%，在60歲和80歲年齡段分別為6.8%和8.0%，疾病死亡患者中老年人所占比例為60%以上〔1〕。由于手術(shù)本身對(duì)老年人機(jī)體的影響較大，加上老年人?；加懈鞣N慢性疾病，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高于普通人群20倍〔2〕。在臨床上，排尿障礙是外科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其老年患者更為突出。本文對(duì)老年患者術(shù)后排尿障礙采用心理干預(yù)的效果進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，為臨床處置術(shù)后排尿障礙提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2009～2011年外科手術(shù)分級(jí)為二級(jí)和三級(jí)〔3〕的擇期手術(shù)老年患者 232例，年齡 65～78〔平均(72.4±6.5)〕歲。入選患者中，消化系統(tǒng)手術(shù)患者61例(胃次全切除術(shù)20例，早期直腸癌切除術(shù)10例，肝硬化脾摘除術(shù)3例，肛門(mén)混合型內(nèi)痔28例);骨科手術(shù)患者62例(腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)21例，股骨頭置換術(shù)20例，肢體粉碎性骨折手術(shù)21例);泌尿系統(tǒng)手術(shù)患者64例(前列腺增生電切術(shù)49例，單純前列腺癌切除術(shù)6例，膀胱修補(bǔ)術(shù)4例，單側(cè)腎摘除5例);腦外科手術(shù)患者19例(腦膜瘤切除術(shù)9例，腦膠質(zhì)瘤摘除術(shù)6例，腦垂體瘤切除術(shù)4例);婦科手術(shù)患者26例(子宮肌瘤摘除術(shù)18例，單側(cè)卵巢切除術(shù)8)。排除病例:(1)急診手術(shù)患者;(2)外科手術(shù)分級(jí)為一級(jí)和四級(jí)的患者;(3)手術(shù)前診斷未明確者;(4)癌癥晚期或癌癥轉(zhuǎn)移患者;(5)知情未同意者。

1.2 方法

1.2.1 分組與觀察方法 將入選病例按隨機(jī)方式分為對(duì)照組和觀察組，每組116例。于術(shù)后第1日和第5日觀察兩組出現(xiàn)排尿障礙的例數(shù)及變化。觀察項(xiàng)目:麻醉清醒撤出導(dǎo)尿管后患者膀胱充盈狀態(tài);患者術(shù)后排尿障礙自主癥狀，包括排尿不凈，排尿費(fèi)勁，排尿不適，尿感遲鈍。

1.2.2 圍術(shù)期處置措施 兩組患者進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期處置:(1)術(shù)前準(zhǔn)備，包括呼吸道、胃腸道準(zhǔn)備，床上活動(dòng)訓(xùn)練，咳痰訓(xùn)練及相關(guān)內(nèi)科疾病術(shù)前用藥等;(2)圍術(shù)期處置，包括配血，檢測(cè)血型及相關(guān)指標(biāo)，術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，置管及生命指標(biāo)觀察及記錄;(3)術(shù)后管理，包括體位，生命體征監(jiān)測(cè)，置管狀況檢測(cè)以及液體營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給等。

1.2.3 心理干預(yù)方式 對(duì)照組不進(jìn)行心理干預(yù)。對(duì)觀察組患者進(jìn)行心理干預(yù)的方法:(1)術(shù)前就術(shù)后排尿障礙發(fā)生率的臨床情況向病人告知，并講解此情況大多數(shù)是暫時(shí)并可逆的，使病人既認(rèn)識(shí)到該癥狀發(fā)生的可能性又確立發(fā)生后可恢復(fù)的信心;(2)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)訓(xùn)練患者適當(dāng)?shù)纳詈粑笆崭箘?dòng)作以暗示此方法可以預(yù)防或減緩術(shù)后排尿障礙;(3)術(shù)前向病人講解術(shù)中體腔內(nèi)置管(尤其導(dǎo)尿管)的目的、意義和功能以及使用時(shí)間和安全性，盡量消除患者的心理顧慮;(4)術(shù)后麻醉蘇醒即刻按照患者的喜好并爭(zhēng)得同意后播放音樂(lè)、相聲、小品、戲曲等娛樂(lè)節(jié)目，每日2～3次，每次5～15 min;(5)術(shù)后在不影響患者制動(dòng)的情況下，選擇頭部、肩部、四肢、手足等部位進(jìn)行適度手法按摩，以患者舒適為宜，每日3～4次，每次10～30 min。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉清醒撤出導(dǎo)尿管后患者膀胱充盈狀態(tài) 對(duì)照組第1天共有37例患者出現(xiàn)尿潴留狀態(tài)，發(fā)生率為33.6%，其中18例(15.4%)于第2天再次行導(dǎo)尿后逐漸好轉(zhuǎn);觀察組第1天共有28例患者出現(xiàn)尿潴留狀態(tài)，發(fā)生率為23.3%，其中2例(1.8%)于第2天再次行導(dǎo)尿后逐漸好轉(zhuǎn);兩組相比第1天無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但是再次行導(dǎo)尿緩解率比較有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后排尿障礙自主癥狀比較 對(duì)照組第1天和第5天與觀察組同時(shí)間排尿障礙自主癥狀發(fā)生率比較均有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后排尿障礙自主癥狀比較〔n(%)，n=116〕

3 討論

術(shù)后排尿障礙是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床上主要原因有:(1)麻醉。腰骶麻醉后排尿反射受到抑制，主要是麻醉效果不充分、不完全所致，由于肛門(mén)和尿道括約肌受骶2～4神經(jīng)支配，麻醉不完全時(shí)會(huì)引起括約肌痙攣，反射性引起排尿困難。(2)手術(shù)刺激。手術(shù)操作時(shí)粗暴，組織切除范圍需要較大，因而局部受損較重，手術(shù)切除腔內(nèi)塞入油紗較多，刺激泌尿道括約肌痙攣，或壓迫尿道引起排尿障礙。(3)術(shù)后疼痛。是排尿障礙發(fā)生的主要原因，由于手術(shù)造成泌尿道周圍組織的損傷，釋放各種炎癥因子刺激泌尿道括約肌產(chǎn)生痙攣，以及組織水腫形成壓迫產(chǎn)生排尿障礙。(4)年老體弱。由于年齡過(guò)大或體質(zhì)衰弱問(wèn)題可以使組織損傷的恢復(fù)能力下降，生理代償機(jī)能調(diào)整緩慢或缺陷，因此加重患者的主觀不適感受。(5)心理因素。術(shù)前恐懼及術(shù)后過(guò)度緊張是造成排尿障礙或加重排尿障礙的重要原因，在不習(xí)慣的環(huán)境中因心理?xiàng)l件反射而產(chǎn)生排尿障礙。見(jiàn)于這些原因，外科手術(shù)均可以發(fā)生不同程度的排尿障礙，而大多數(shù)都能夠耐受不被表達(dá)出來(lái);并且，從術(shù)后排尿障礙發(fā)生情況表現(xiàn)上看，心理因素的自主癥狀占很大比例。

境遇性排尿障礙〔4〕又稱害羞膀胱綜合征，原因尚不清楚，常因焦慮、憤怒及害羞等情緒改變使膀胱內(nèi)、外括約肌產(chǎn)生不自主收縮而形成排尿障礙。通常在正常人群較少發(fā)生，但在醫(yī)院環(huán)境中，尤其是外科病房?jī)?nèi)的手術(shù)患者多見(jiàn)。心理分析認(rèn)為，這種情況多與認(rèn)知方面、性格方面和環(huán)境因素有關(guān)〔5〕，并且認(rèn)為通過(guò)心理疏導(dǎo)等干預(yù)手段可以得到改善。

本文結(jié)果顯示，接受心理干預(yù)的觀察組患者排尿障礙緩解狀況明顯好于未接受心理干預(yù)的對(duì)照組患者，提示外科擇期手術(shù)患者通過(guò)圍術(shù)期心理干預(yù)可以明顯改善術(shù)后排尿障礙癥狀，減緩患者因術(shù)后排尿障礙造成的心理壓抑，促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)。本文結(jié)論說(shuō)明，對(duì)擇期手術(shù)患者給予有針對(duì)性的心理干預(yù)在臨床上具有可行性，值得規(guī)范與重視。

1 趙崇華，江宏恩.要重視老年外科病人圍手術(shù)期的處理〔J〕.中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2003;12(4):254-5.

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3 劉廣東，鄭 部，石青龍，等.實(shí)施外科手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入管理的實(shí)踐〔J〕. 中國(guó)醫(yī)院，2008;12(12):68-70.

4 美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(龐天鑒譯).DSM-IV分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.楊森文庫(kù)·精神醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2001;(增刊):166-7.

5 程志讓，張志俊.境遇性排尿障礙的臨床表現(xiàn)與治療—關(guān)于其命名和歸類的思考〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009;35(2):112.