王曉青 (興義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 興義 562400)

一項(xiàng)全國性抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上人群糖尿病(DM)患病率高達(dá)20.4%〔1〕。DM控制與并發(fā)癥臨床研究(DCCT)及英國前瞻性DM研究(UKPDS)使強(qiáng)化血糖控制的意義得到廣泛認(rèn)可〔2〕，并指出良好的血糖控制不僅能有效預(yù)防或延緩DM慢性并發(fā)癥發(fā)生，明顯提高患者生活質(zhì)量，還會(huì)大大降低DM相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在使用口服降糖藥物或胰島素治療2型DM特別是老年2型DM患者過程中，最常見不良反應(yīng)為低血糖，同時(shí)還可能誘發(fā)心腦血管意外等。因此，治療中尋找一個(gè)既能有效控制血糖，又能降低低血糖發(fā)生率，且用藥依從性較好的治療方案極為重要。甘精胰島素是一種較為理想的基礎(chǔ)胰島素，其有效性及安全性已得到臨床證實(shí);瑞格列奈屬于非磺脲類促泌劑，具有快速促進(jìn)胰島素分泌的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)餐后血糖控制效果較好，且不良反應(yīng)少〔3〕。本文觀察使用甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈治療老年2型DM患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年9月我科住院老年2型DM患者114例，均無嚴(yán)重心、肝、腎、腦及胃腸道疾病，無合并急性感染及DM酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，均未曾接受胰島素治療。研究實(shí)施前經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者均知情同意。符合1999年世界衛(wèi)生組織DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者口服2種或以上降糖藥(雙胍類、磺脲類及α葡萄糖苷酶抑制劑等)3個(gè)月以上而未使用過胰島素治療，其血糖控制不達(dá)標(biāo)者，8.0 mmol/L≤空腹血糖(FBG)≤14.0 mmol/L，11.1 mmol/L≤餐后 2 h血糖(2 h BG)≤17.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7.5%，排除嚴(yán)重心、肝、腎，急性并發(fā)癥。隨機(jī)分為治療組57例，男31例，女26例;年齡60～74〔平均(68.1±8.6)〕歲;DM 病程 5～26〔平均(12.1±5.3)〕年;體重指數(shù)(BMI)22.1～33.5〔平均(26.3±3.5)〕kg/m2。對(duì)照組57例，男29例，女28例;年齡61～77〔平均(69.6±9.2)〕歲;DM 病程5～30〔平均(12.8±6.1)〕年;BMI 22.2～33.8〔平均(26.7±4.0)〕kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程及BMI等差別不顯著(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受DM知識(shí)健康教育，合理控制飲食和進(jìn)行健康鍛煉，并保持原有飲食和運(yùn)動(dòng)量不變。在此基礎(chǔ)上，治療組每天睡前皮下注射甘精胰島素(長秀霖)，初始劑量為10 U/d，最大劑量每日不超過26 U，三餐前口服瑞格列奈(孚來迪)，初始劑量為1 mg/次，療程16 w。對(duì)照組每天早、晚餐前0.5 h進(jìn)行皮下注射預(yù)混胰島素，早餐前初劑量為14 U，晚餐前劑量為10 U，但每天最大劑量不超過46 U;中餐前口服瑞格列奈，其初劑量為1 mg，最大劑量不超過2 mg，療程16 w。治療期間根據(jù)患者血糖水平調(diào)整用藥量，觀察FBG、2 h BG、HbA1c、胰島素日用藥量和低血糖發(fā)生情況(低血糖反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為:血糖≤3.0 mmol/L，表現(xiàn)為饑餓感、乏力、心悸、出汗、手抖等癥狀〔4〕)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)和計(jì)量資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療16 w后兩組患者FBG、2 h BG、HbA1c均較治療前明顯下降(P＜0.05)，但治療后兩組間FBG、2 h BG、HbA1c差異不顯著(P ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組用藥量及不良反應(yīng)比較 治療組胰島素用藥量〔(16.9±3.4)U〕明顯低于對(duì)照組〔(42.7±12.4)U〕(P＜0.05);治療組低血糖發(fā)生率〔6例(10.53%)〕明顯低于對(duì)照組〔20例(35.09%)〕(P＜0.05)。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=57)

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=57)

與治療前比較:1)P＜0.05

組別 FBG(mmol/L)2 h BG(mmol/L) HbA1c(%)治療組 治療前9.6±2.3 14.2±2.8 8.5±0.7治療后 6.3±1.81) 8.3±1.51) 6.9±0.61)對(duì)照組 治療前 9.4±2.5 14.0±2.7 8.7±0.8治療后 6.2±1.91) 8.1±1.81) 7.1±0.71)

3 討論

β細(xì)胞分泌缺陷及胰島素抵抗是2型DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，大多數(shù)患者由于胰島素分泌不足而需要使用胰島素來控制血糖。英國前瞻性DM研究發(fā)現(xiàn)2型DM患者在確診5、10、15年后分別有超過40%、50%和60%需要胰島素治療〔5〕。雖然胰島素有很好的降糖作用且降糖迅速，但良好的控制血糖作用是與低血糖發(fā)生相伴存在的，老年DM患者的治療更是如此，胰島素用藥量控制不好很容易導(dǎo)致低血糖而引發(fā)嚴(yán)重后果。血糖控制效果越好，越接近正常人，治療過程中對(duì)防止DM相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用，而且對(duì)改善其他疾病、手術(shù)等預(yù)后也有明顯好處〔6〕。甘精胰島素是利用基因重組技術(shù)合成的一種在中性pH液中溶解度低的新型長效人胰島素類似物，注入皮下組織后，吸收緩慢，可模擬胰腺生理性基礎(chǔ)胰島素的持續(xù)釋放，產(chǎn)生有長效作用的、平穩(wěn)、無峰值的血藥濃度/時(shí)間特性，從而有效控制血糖。但單獨(dú)使用，不少患者會(huì)出現(xiàn)餐后血糖升高，很難使HbA1c水平下降至7%以下，且多伴有肌酐清除率的下降。瑞格列奈為苯甲酸類衍生物，是一種新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，其結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類不同，主要通過與胰島β細(xì)胞膜上受體結(jié)合，迅速關(guān)閉β細(xì)胞膜上ATP敏感的K+通道，打開Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，從而促進(jìn)胰島素分泌。其降糖作用快而作用時(shí)間短，能模擬生理性胰島素分泌，有效降低餐后血糖，且低血糖發(fā)生少，程度輕，明顯低于磺脲類藥物，尤適宜肝、腎功能不全的老年DM患者選用。預(yù)混胰島素存在藥物峰值，易引起血糖波動(dòng)，晚餐前注射預(yù)混胰島素可能會(huì)導(dǎo)致夜間低血糖發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。因此，老年DM患者在早、晚餐前0.5 h注射，依從性差，需特別注意低血糖問題。

本結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道一致〔7，8〕。同時(shí) LAPTOP研究還發(fā)現(xiàn)，口服降糖藥加甘精胰島素組患者低血糖發(fā)生率比預(yù)混胰島素組降低59%，安全達(dá)標(biāo)率提高59%〔7〕?？梢?，與預(yù)混胰島素相比，甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈用于治療老年2型DM，可有效控制空腹和餐后血糖，降低低血糖發(fā)生率，療效很好，且安全性較高;可在治療過程中預(yù)防DM的慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量。

1 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010;362(12):1090-101.

2 Stratton IM，Cull CA，Adler AI，et al.Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes:a prospective observational study(UKPDS 75)〔J〕.Diabetologia，2006;49(8):1761-9.

3 Owens DR.Repaglinide-prandial glucose regulator:a new class of oral antidiabetic drug〔J〕.Diabet Med，1998;15(4):28-32.

4 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:815-9.

5 遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2.

6 李向暉，宋 揚(yáng)，王立祥，等.老年危重病患者應(yīng)激性高血糖的強(qiáng)化胰島素治療〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2007;27(6):530-2.

7 Riddle MC，Rosenstock J，Gerich J.Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005;28(2):254-9.

8 徐俊川.甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈治療老年2型糖尿病臨床觀察〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2011;40(3):254-5.