齊 玲 阿米娜 坑 艷 (新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830011)

隨著社會的老齡化，中老年婦女的壓力性尿失禁已成為一種常見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)已成為近年來治療女性壓力性尿失禁的主要術(shù)式，此術(shù)式操作簡單，微創(chuàng)，有效，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，但手術(shù)成本高，并且合并膀胱膨出時還需加用Gynemesh，材料費(fèi)過高，在臨床應(yīng)用過程中有一定的局限性，一般患者經(jīng)濟(jì)難以承受。我科采用聚丙烯補(bǔ)片替代行改良TVT-O治療女性壓力性尿失禁，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2010年1月至2011年10月在本院婦科住院的壓力性尿失禁患者50例，年齡42～79〔平均(57.8±13.7)〕歲。50例患者均有自然分娩史，分娩次數(shù)1～3次，其中合并糖尿病5例，高血壓2例，有盆腔手術(shù)史4例，陰道前壁輕度膨出4例。臨床分級I級11例，Ⅱ級29例，Ⅲ級10例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)臨床和尿動力學(xué)檢查診斷為壓力性尿失禁;(2)無陰道手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):尿道內(nèi)括約肌缺陷，尿潴留，神經(jīng)源性膀胱，尿失禁手術(shù)治療史及精神疾病患者。將上述患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組25例，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組采用經(jīng)陰道恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)(VTV)，具體過程參見文獻(xiàn)〔2〕的方法。觀察組患者采用改良TVT-O術(shù)，具體操作如下:患者取膀胱截石位，在靜脈麻醉下進(jìn)行，在尿道外口下方1 cm處注入生理鹽水5 ml，縱行切開1 cm，向兩旁銳性分離陰道黏膜至兩側(cè)恥骨下支。采用盆底修復(fù)的專用網(wǎng)片，為聚丙烯材料，網(wǎng)孔＞75 μm，易裁剪而邊緣牢固，不易損壞。裁剪大小為15 cm×1.5 cm，網(wǎng)片兩頂端用10號絲線固定，鈍性分離閉孔膜，插入蝶型導(dǎo)引器將螺旋穿刺棒沿蝶型導(dǎo)引器至恥骨降支內(nèi)側(cè)緣，緊貼降支轉(zhuǎn)動穿刺棒穿過閉孔，并從皮膚切口處穿出，抽出網(wǎng)帶，退出穿刺針，對側(cè)同法操作。將網(wǎng)帶中段置于尿道下，用剪刀插入尿道下網(wǎng)帶和尿道之間，固定網(wǎng)片的絲線帶出皮膚切口，將網(wǎng)片平展置入尿道中段下方，牽拉兩絲線將網(wǎng)片拉緊，保持無張力，剪斷切口外多余的10號絲線，縫合陰道黏膜。術(shù)后2 h將尿管拔出，繼續(xù)觀察24 h，確定患者能自主排尿，測殘余尿＜100 ml可出院。術(shù)后1～2 w可進(jìn)行日常活動，保持會陰清潔，囑患者避免性生活至少3個月，且出院后3個月內(nèi)勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動及重體力勞動。術(shù)后1個月進(jìn)行門診隨訪。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個月進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后3、6、12個月通過門診、電話或郵寄問卷隨訪。詢問患者是否有自覺癥狀(尿失禁、下墜感、排尿異常);門診隨訪時可進(jìn)行指壓試驗、誘發(fā)試驗、尿墊試驗等檢查。B超檢查測定膀胱殘余尿量，了解有無膀胱損傷及血管、神經(jīng)、吊帶排斥等。

1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)〔3〕標(biāo)準(zhǔn):治愈:咳嗽或跑跳后完全無不自主溢尿;改善:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1 h尿墊試驗溢尿量較術(shù)前溢尿量減少超過50%以上;無效:癥狀無好轉(zhuǎn)，1 h尿墊試驗溢尿量較術(shù)前溢尿量減少少于50%。有效率=(治愈+有效)÷總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料采用±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，兩組有效率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況及兩組療效 全部手術(shù)一次完成，術(shù)后患者疼痛輕，無需止痛，無膀胱嚴(yán)重?fù)p傷、穿孔，無血腫、感染、陰道穿孔等并發(fā)癥。50例患者中有48例獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，觀察組2例因聯(lián)系方式和地址改變又未門診復(fù)查而失訪，隨訪率96%。對照組治愈10例，有效8例，有效率為72.00%;觀察組治愈18例，有效4例，1例術(shù)后3個月發(fā)生吊帶侵蝕，手術(shù)部分拆除，定為無效，有效率為95.60%。觀察組有效率高于對照組(χ2=4.558，P=0.033)。

2.2 兩組術(shù)中及手術(shù)后情況比較 觀察組手術(shù)時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及手術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中及手術(shù)后情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d)對照組25 34.9±7.2 60.4±9.7 8.7±0.4觀察組 25 21.5±5.7 42.5±4.8 5.8±0.7 t值 19.002 8.270 17.985 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

壓力性尿失禁是指當(dāng)咳嗽、大笑或提重物等腹壓增加時出現(xiàn)的不由自主的尿液漏出，是較為常見的中老年女性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁可能與婚育、年齡、陰道分娩、激素水平等因素有關(guān)。其病理生理機(jī)制包括:尿道黏膜的封閉功能減退;膀胱頸及近端尿道下移;尿道黏膜封閉功能減退;尿道固有括約肌功能下降;支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。手術(shù)治療的目的是重建下泌尿系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)，目前手術(shù)種類繁多，主要分為三類:恥骨后尿道膀胱頸懸吊術(shù)、泌尿生殖膈成形術(shù)及經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)。

1996年Ulmsten首先推出TVT術(shù)，據(jù)報道該手術(shù)成功率為85% ～90%，但仍存在膀胱穿孔、神經(jīng)、血管以及腸道損傷等并發(fā)癥。Abouassaly等〔4〕回顧性分析241例行TVT術(shù)治療的壓力性尿失禁患者，術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔 14例(5.8%)，6例(2.5%)失血量＞500 ml，術(shù)后分別有47例(19.7%)、5例及1例(1.9%)出現(xiàn)尿潴留、盆腔血腫及恥骨上感染。2003年法國醫(yī)生Delorme首次報道經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)，即TVTO術(shù)式，與TVT術(shù)式相比，穿刺針從兩側(cè)閉孔穿出，避開了膀胱及其附近的血管，使膀胱穿孔的風(fēng)險降至最低，不需要膀胱鏡檢察，手術(shù)操作更為簡單，因此所需的手術(shù)時間較TVT手術(shù)明顯縮短。TVT-O采用吊帶的作用相當(dāng)于吊床將尿道置于吊床搖籃上，使尿道有一個固定點支撐，括約肌能更有效地合攏，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無張力狀態(tài)，而在腹壓增加、尿道下移時又能托起壓迫尿道，以控制尿液溢出，從而達(dá)到治療目的〔5，6〕。

TVT-O術(shù)式使用的是一次性的特制材料，由于價格昂貴而限制了臨床應(yīng)用。我院在TVT手術(shù)基礎(chǔ)上采用改良TVT-O手術(shù)，使用聚丙烯網(wǎng)片制成的網(wǎng)帶，使手術(shù)成本大大降低，并達(dá)到TVT-O一樣的臨床效果。本研究顯示，改良TVT-O術(shù)治療女性壓力性尿失禁安全、有效。

改良TVT-O的操作過程中應(yīng)注意:(1)拔導(dǎo)尿管后應(yīng)鼓勵患者盡早自行排尿。Ward等〔7〕的一項大樣本前瞻性多中心隨機(jī)研究報道，術(shù)后出現(xiàn)的尿潴留，3%的患者需要導(dǎo)尿，其中僅1例需行吊帶切斷，其余患者通過尿道擴(kuò)張可使癥狀緩解。因此認(rèn)為，出現(xiàn)尿潴留最好采用保守治療，如尿管留置和尿道擴(kuò)張等，不要輕易剪斷吊帶。(2)避免網(wǎng)片侵蝕反應(yīng)。本研究中，觀察組有1例即發(fā)生了網(wǎng)片侵蝕。在分離陰道、尿道旁間隙時，陰道壁不應(yīng)分離過薄，找準(zhǔn)間隙，縫合切口前，要荷包縫合陰道壁筋膜包理網(wǎng)片。(3)不能拒絕使用膀胱鏡，有時TVT-O術(shù)行膀胱鏡檢查也是必要的，尤其術(shù)中、術(shù)后疑有尿道損傷者，應(yīng)考慮膀胱鏡的使用。(4)對于術(shù)中“寧松毋緊”的原則多位學(xué)者也有爭議，張俊杰等〔8〕主張術(shù)中“寧松毋緊”，但筆者認(rèn)為，“寧松毋緊”的原則并不可取，雖然這樣可減少術(shù)后排尿困難的發(fā)生，但吊帶過松并不能起到加強(qiáng)“吊床”的作用，隨著術(shù)后水腫消退，盆底結(jié)構(gòu)很快再次松弛，“吊床”實際并未起到有力的支撐作用，尿失禁會再出現(xiàn)，術(shù)后遠(yuǎn)期治愈率仍不夠理想。因此建議，應(yīng)在調(diào)整吊帶位置時始終保持組織剪刀尖端的間距，以術(shù)中懸吊后讓患者咳嗽時僅有幾滴尿液溢出，而壓腹時有尿液排出來驗證吊帶的松緊。另外，穿刺時需緊貼恥骨降支內(nèi)緣轉(zhuǎn)動穿刺棒穿過閉孔，這樣可較好地避免血管、神經(jīng)的損傷。

總之，TVT-O治療女性壓力性尿失禁手術(shù)時間與住院時間短，出血量少，且治愈率高，花費(fèi)少，避免閉孔血管和神經(jīng)、膀胱損傷，明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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