(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，成都 610083)

臨床實(shí)踐中，大多數(shù)肝臟移植手術(shù)無(wú)肝期的門(mén)靜脈處于阻斷狀態(tài)，門(mén)靜脈阻斷時(shí)間是影響移植手術(shù)結(jié)果的重要因素之一，肝移植手術(shù)對(duì)腸道最直接、最嚴(yán)重的影響是門(mén)靜脈阻斷經(jīng)歷無(wú)肝期后再開(kāi)放會(huì)引起腸道淤血—再灌注損傷，繼而引發(fā)腸道內(nèi)毒素及菌群移位。門(mén)靜脈阻斷期間內(nèi)臟淤血加重，導(dǎo)致回心血量下降、心輸出量減少，全身血液動(dòng)力學(xué)改變及生理機(jī)能紊亂［2，3］;無(wú)肝期結(jié)束門(mén)靜脈開(kāi)放時(shí)，淤滯的門(mén)靜脈血再循環(huán)可引起嚴(yán)重酸堿失衡，并在短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)［4］，通常會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)再灌注綜合征。對(duì)無(wú)肝期門(mén)靜脈阻斷耐受最大時(shí)間的報(bào)道鮮見(jiàn)。2011年10月，我們利用自行設(shè)計(jì)的門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流下的大鼠自體肝移植動(dòng)物模型對(duì)無(wú)肝期門(mén)靜脈耐受阻斷時(shí)間進(jìn)行了觀察，旨在為臨床肝移植手術(shù)提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 健康成年雄性Wistar大鼠50只，體質(zhì)量(250±30)g，清潔級(jí)，由第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院動(dòng)物中心提供［動(dòng)物合格證編號(hào):SCXK(渝)20020002］。

1.2 動(dòng)物分組及自體肝移植模型制作 將50只大鼠隨機(jī)分為阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組、阻斷25 min組及完全轉(zhuǎn)流組各10只，各組均于禁食12 h(自由飲水)后行門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流、自體原位肝移植術(shù)，乙醚吸入麻醉，按照我們前期研究建立的方法制備模型［1］;門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流后，肝臟在體持續(xù)冷灌注時(shí)間為150 min，上述五組門(mén)靜脈阻斷時(shí)間分別為40、35、30、25 及0 min，門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流時(shí)間為150 min減去門(mén)靜脈阻斷時(shí)間。

1.3 指標(biāo)觀察 觀察大鼠肝臟在體持續(xù)低溫灌洗保存期間、恢復(fù)肝門(mén)血流后大體形態(tài)變化及胃腸道淤血情況;大鼠術(shù)后一般情況及1～7 d存活情況、總存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，行方差分析和t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大鼠大體形態(tài)變化及胃腸道淤血情況 各組肝臟在體持續(xù)低溫灌洗保存期間體積均無(wú)明顯變化，轉(zhuǎn)流期胃腸道顏色紅潤(rùn)、未見(jiàn)淤血，肝臟冷灌注后質(zhì)軟、色澤呈均一土黃色;阻斷門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流管5 min后開(kāi)始見(jiàn)胃腸道輕度淤血，腸系膜靜脈呈暗紅色，脾臟色澤暗紅、觸之質(zhì)地?zé)o明顯變化;阻斷15 min后胃腸道明顯淤血，整個(gè)胃腸道呈暗紅色、無(wú)光澤，腸系膜靜脈曲張，脾臟色暗紅、硬度明顯增加;其后隨門(mén)靜脈阻斷時(shí)間增加，胃腸道和脾臟淤血更加明顯，腸系膜靜脈曲張更加嚴(yán)重;門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流管開(kāi)放后約4 min胃腸道顏色恢復(fù)紅潤(rùn)，脾臟色紅潤(rùn)、質(zhì)地變軟。

2.2 大鼠術(shù)后一般情況及存活率 ①一般情況:術(shù)后大鼠精神差、無(wú)活動(dòng)能力(尤以阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組為著)，約4 h后可站立，24 h后能自由飲食及活動(dòng)。②動(dòng)物存活情況:術(shù)后1周阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組均出現(xiàn)死亡，且隨門(mén)靜脈血流阻斷時(shí)間縮短大鼠死亡數(shù)降低(死亡多發(fā)生于術(shù)后1～2 d)，見(jiàn)表1;阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組、阻斷25 min組及完全轉(zhuǎn)流組總存活率分別為20%、30%、70%、100%、100%，前三組與后兩組比較P均＜0.05。

表1 五組術(shù)后1～7 d存活情況(n=10，例)

3 討論

門(mén)靜脈阻斷是肝移植手術(shù)過(guò)程中的常見(jiàn)現(xiàn)象，其造成的門(mén)脈系統(tǒng)淤血除可導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂及生理機(jī)能紊亂外，還可引起腸黏膜缺血、缺氧而受損，進(jìn)而導(dǎo)致屏障功能障礙、腸道內(nèi)環(huán)境失衡，促使腸緣性?xún)?nèi)毒素產(chǎn)生移位，造成內(nèi)毒素血癥［2，3］。此外，淤滯的門(mén)靜脈血再入肝臟可激活內(nèi)毒素信號(hào)系統(tǒng)，產(chǎn)生 TNF-α、IL-6 等大量炎性物質(zhì)［4，5］，造成新肝的損傷。無(wú)肝期時(shí)間與動(dòng)物術(shù)后生存率密切相關(guān)，無(wú)肝期延長(zhǎng)可致動(dòng)物生存率顯著降低［6］，主要原因?yàn)殚T(mén)脈阻斷所致腸淤血可引起受體動(dòng)物一系列病理生理改變。研究顯示，無(wú)門(mén)脈淤血的單純肝缺血再灌注和有門(mén)脈淤血的肝缺血再灌注，二者所致?lián)p傷機(jī)制可能不同［7］。為減輕無(wú)肝期引起的腸淤血，Marzi等［8］在大鼠原位肝移植術(shù)中采用了門(mén)股和頸體轉(zhuǎn)流術(shù)，但手術(shù)操作復(fù)雜，動(dòng)物死亡率較高。

Kogure等［9］研究顯示，大鼠肝門(mén)阻斷后，內(nèi)臟器官淤血對(duì)生理狀態(tài)的影響可能比肝臟缺血更大。對(duì)于無(wú)肝期門(mén)靜脈血流阻斷引起腸道淤血—再灌注損傷的安全時(shí)限，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。要觀察動(dòng)物無(wú)肝期耐受門(mén)靜脈血流阻斷的最大安全時(shí)限，首先要使動(dòng)物冷缺血再灌注后能夠生存，這是評(píng)價(jià)其安全性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。何效東等［10］發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈不轉(zhuǎn)流情況下阻斷入肝血流30 min時(shí)，大鼠7 d死亡率高達(dá)60%，肝臟再灌注損害顯著;而在門(mén)靜脈轉(zhuǎn)流條件下，大鼠肝臟可安全耐受90 min缺血?？赡軝C(jī)制:阻斷肝門(mén)后造成門(mén)靜脈系統(tǒng)淤血，影響血循環(huán)穩(wěn)定及導(dǎo)致復(fù)流后毒性介質(zhì)(特別是腸黏膜損傷引起內(nèi)源性細(xì)菌及內(nèi)毒素)進(jìn)入體循環(huán)［2］，引起各個(gè)系統(tǒng)損害。本實(shí)驗(yàn)采用大鼠門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流下肝冷缺血再灌注的動(dòng)物模型，可同時(shí)保持門(mén)靜脈及腔靜脈通暢。分組處理后的結(jié)果顯示:①各組肝臟在體持續(xù)低溫灌洗保存期間體積均無(wú)明顯變化，轉(zhuǎn)流期胃腸道顏色紅潤(rùn)、未見(jiàn)淤血，肝臟冷灌注后質(zhì)軟、色澤呈均一土黃色;阻斷門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流管5 min后開(kāi)始見(jiàn)胃腸道輕度淤血，腸系膜靜脈呈暗紅色，脾臟色澤暗紅、觸之質(zhì)地?zé)o明顯變化;其后隨門(mén)靜脈阻斷時(shí)間增加，胃腸道和脾臟淤血更加明顯，腸系膜靜脈曲張更加嚴(yán)重;門(mén)頸靜脈轉(zhuǎn)流管開(kāi)放后約4 min胃腸道顏色恢復(fù)紅潤(rùn)，脾臟色紅潤(rùn)、質(zhì)地變軟。②術(shù)后大鼠精神差、無(wú)活動(dòng)能力(尤以阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組為著)，約4 h后可站立，24 h后能自由飲食及活動(dòng)。②動(dòng)物存活情況:術(shù)后1周阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組均出現(xiàn)死亡，且隨門(mén)靜脈血流阻斷時(shí)間縮短大鼠死亡數(shù)降低;阻斷40 min組、阻斷35 min組、阻斷30 min組、阻斷25 min組及完全轉(zhuǎn)流組總存活率分別為20%、30%、70%、100%、100%，前三組均顯著低于后兩組。根據(jù)此結(jié)果，我們初步確定大鼠無(wú)肝期耐受門(mén)靜脈血流阻斷的最長(zhǎng)安全時(shí)限為25 min。

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