劉長林 宋麗婷 陳 玉

萊鋼集團(tuán)淄博錨鏈有限公司醫(yī)院內(nèi)科，山東淄博 255167

洋地黃類藥物其治療安全范圍小，一般治療量已近中毒量的60%，且病人對(duì)洋地黃的耐受性個(gè)體差異較大，稍有不慎，就會(huì)造成中毒。筆者利用靜息心電圖監(jiān)護(hù)心房顫動(dòng)患者的洋地黃用藥132例，甚為安全、簡便、實(shí)用。無洋地黃中毒的表現(xiàn)而患者自覺癥狀明顯改善，將是心電圖追蹤的指標(biāo)之一。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組132例中，男70例，女62例。年齡27～65歲。其中快速型房顫116例，慢速型房顫16例。疾病類型：風(fēng)濕性心臟病46例：二尖瓣狹窄27例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全8例，二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例，二尖瓣擴(kuò)張術(shù)后3例，二尖瓣置換術(shù)后3例，二尖瓣并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例；冠心病45例；慢性肺源性心臟病20例；高血壓性心臟病17例；擴(kuò)張型心肌病3例。2周內(nèi)均未使用過洋地黃類藥物。其它用藥情況：硝苯地平69例，尼群地平14例，尼莫地平25例，氟桂利嗪20例，維拉帕米2例，地爾硫卓11例，呋塞米48例，氫氯噻嗪46例，螺內(nèi)酯40例，鉀鹽48例，鎂鹽48例，普萘洛爾2例，阿替洛爾1例，美托洛爾65例，乙胺碘呋酮2例，普羅帕酮5例。

1.2 洋地黃類藥物治療及觀察

快速型房顫首劑西地蘭 0.4 mg靜注，1d 1次，3 d后改0.2～0.3 mg靜注，每日1次或分 2次靜注，連用3 d，后改地高辛0.125～0.25 mg/d，若心室率控制不理想，可加用小劑量鈣通道阻滯劑或/和β受體阻滯劑。慢速型房顫可直接應(yīng)用地高辛0.25～0.5 mg/d。心電圖每6～8小時(shí)1次，或采用24～48 h心電監(jiān)護(hù)。在一份房顫心電圖上出現(xiàn)長R-R間距，且心衰癥狀改善，而無洋地黃中毒的其他表現(xiàn)（包括中毒性心律失常），此時(shí)的洋地黃用量稱為有效治療量，可以此量維持治療；并依據(jù)長R-R間距的數(shù)量調(diào)整洋地黃用量。本文心電圖長R-R間距是指心電圖上R-R間距≥1.0 s，且≤1.6 s。按時(shí)間長短分為較長 R-R 間距（1.1±0.1 s），更長 R-R 間距（1.3±0.1）和極長 R～R 間距（1.5±0.1）。 若文中無特殊標(biāo)明，系指總稱。有效治療是指房顫經(jīng)用洋地黃治療后心電圖上出現(xiàn)長R-R間距。心室率的計(jì)算：含長R-R間距的QRS波群的數(shù)量/10 s×6或含長R-R間距的QRS波群的數(shù)量/12 s×5。

2 結(jié)果與分析

①房顫時(shí)由于缺乏有效的心房收縮和心室率不規(guī)則，使心室舒張期充盈不足，心室收縮時(shí)排血量減少，從而導(dǎo)致和加劇心力衰竭，這在心室率增快時(shí)更加明顯。房顫合并心衰時(shí)洋地黃仍不失為首選藥物，其通過正性肌力作用、擬迷走神經(jīng)作用、致敏壓力感受器作用以及對(duì)心臟特殊傳導(dǎo)組織的直接抑制作用，而達(dá)到減慢心室率和控制心衰的目的。然而洋地黃中毒性心律失常之一，房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯（II°AVB）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即長R-R間距＞1.5 s，出現(xiàn)結(jié)性或室性逸搏[1]，一直存在爭議。近幾年來，國內(nèi)一些心電專著力求對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充修正[2,3]，但仍難與臨床統(tǒng)一。樊萬福等曾對(duì)應(yīng)用洋地黃出現(xiàn)房顫并II°AVB42例進(jìn)行分析，指出房顫并II°AVB并非常見于洋地黃中毒，應(yīng)用洋地黃出現(xiàn)房顫并II°AVB不應(yīng)盲目停用洋地黃，應(yīng)結(jié)合臨床全面考慮[4]。筆者曾分別對(duì)2例服用地高辛而無臨床中毒癥狀的患者進(jìn)行血藥濃度測(cè)定，結(jié)果是心電圖未達(dá)中毒指標(biāo)者，地高辛濃度2.4 ng/mL，高于正常范圍（1.0～2.0 ng/mL）；而另 1 例心電圖顯示房顫并 II°AVB患者，長R-R間距達(dá)到1.7 s，地高辛濃度1.3 ng/mL，卻在正常范圍以內(nèi)。這一現(xiàn)象表明，洋地黃中毒劑量存在明顯的個(gè)體差異，僅僅依靠血藥濃度作為中毒指標(biāo)，有悖循證醫(yī)學(xué)。本組132例，經(jīng)洋地黃有效治療后心室率均得到不同程度的減慢，心電圖均出現(xiàn)長R-R間距，其中127例心衰癥狀明顯改善，且不伴有洋地黃中毒的其他臨床表現(xiàn)；5例心衰癥狀加劇，同時(shí)出現(xiàn)頭暈、厭食、色視等洋地黃中毒表現(xiàn)，心電圖出現(xiàn)室性期前收縮或/和非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速，同時(shí)洋地黃耐受試驗(yàn)支持洋地黃過量。

有效治療后的心室率以61～80次/min最為常見占67%（89/132），高于80次/min和低于60次/min明顯減少，分別占23%（30/132）和10%（13/132）。有效治療后長R-R間距與心室率密切相關(guān)：較長R-R間距在心室率降至80次/min時(shí)驟然增多，且不隨心室率減慢而增減；更長R-R間距在心室率60～69次/min時(shí)次數(shù)最多，而高于80次/min和低于60次/min明顯減少；極長R-R間距在心室率低于90次/min時(shí)開始出現(xiàn)，低于70次/min明顯增多，且隨心室率減慢而逐漸增多。

附表 長R～R間距與心室率的關(guān)系（%）

據(jù)臨床觀察，房顫平靜時(shí)心率60～80次/min，活動(dòng)時(shí)少于90次/min，患者自覺癥狀不明顯，狀態(tài)最佳。依據(jù)這一特殊表現(xiàn)，我們規(guī)定：若一份房顫心電圖上心室率在60～80次/min時(shí)出現(xiàn)長R-R間距，若不伴有心律勻齊、室性期前收縮、房室交界區(qū)性或室性逸搏、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等心電圖改變和其它洋地黃中毒，且心衰癥狀明顯改善，應(yīng)將長R-R間距的出現(xiàn)視為洋地黃最佳滿意治療效果的標(biāo)志，視為洋地黃維持量治療的起點(diǎn)。依據(jù)這種觀點(diǎn)，我們對(duì)上述132例中的93例進(jìn)行洋地黃維持量治療，并隨訪2個(gè)月，無1例出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)，與樊萬福等的看法相一致。由于心室率過慢同樣能降低心排血量，因而主張房顫在洋地黃有效治療時(shí)的心室率以不低于50次/min為宜。

②長R-R間距易受某些藥物的影響，I類抗心律失常藥奎尼丁、普羅帕酮、III類抗心律失常藥乙胺碘呋酮，鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓等能抑制房室傳導(dǎo)，使R-R間距延長，同時(shí)又能提高洋地黃血藥濃度，易致洋地黃中毒；長期應(yīng)用利尿劑和機(jī)體缺鉀缺鎂可使心肌對(duì)洋地黃毒性作用特別敏感而發(fā)生中毒；β受體阻滯劑阻斷心肌的β受體，抑制房室傳導(dǎo)，使R-R間距延長。如要聯(lián)用上述藥物時(shí)應(yīng)從小劑量開始，并對(duì)洋地黃用量作相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)密切觀察心電圖和病情變化。

③由于洋地黃本身受年齡、心肌原來狀態(tài)、感染、電解質(zhì)紊亂及腎功能的影響，在應(yīng)用洋地黃治療的過程中一定要依據(jù)患者的病情采用不同的給藥方式、頻率、劑量、追蹤檢查等，充分利用靜息心電圖和心電監(jiān)護(hù)的幫助，力求發(fā)揮最大療效作用。

[1]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第 4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：181～188.

[2]儀忠直.實(shí)用心電圖[M].濟(jì)南:濟(jì)南出版社，1993：318～319.

[3]朱力華.心電圖題解[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1994：102～105，187.

[4]樊萬福.心房顫伴Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者的洋地黃劑店用問題[J].新醫(yī)學(xué)，1987，18（12）：620.