戴水霞

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233

使用留置導(dǎo)管是患者感染的主要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥。生物膜的形成是最重要的因素，它的形成有利于細(xì)菌粘附，定植和繁殖。此外，生物膜會(huì)增強(qiáng)血小板聚集和凝血的激活，從而導(dǎo)致血栓形成。

1 解決方案

目前有許多干預(yù)措施以防止導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥，其中包括抗菌導(dǎo)管的使用，以防止細(xì)菌在導(dǎo)管中定植和增長。有研究者采用將藥物制劑直接置入導(dǎo)管，將它們留置在管腔內(nèi)。已被用來作為留置導(dǎo)管藥物包括 -抗凝劑（肝素，檸檬酸），抗生素（美滿霉素，慶大霉素，頭孢唑啉/慶大霉素，頭孢噻肟），防腐劑（30%的檸檬酸）。

一些臨床研究和meta分析表明一些藥物，如：檸檬酸，與肝素相比具有額外的抗菌或生物膜斷電功能，因此，能更有效地減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率死亡率[1]。在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用30%檸檬酸的導(dǎo)管使中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率明顯下降。在此濃度，檸檬酸具有抗菌劑和抗凝血?jiǎng)┑墓δ?。在這項(xiàng)研究中，291例患者被隨機(jī)分配到肝素組或檸檬酸組。導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥率分別為肝素4.1/10001.檸檬酸1/1000病人住院日住院日與肝素（P＜0.001）。沒有感染相關(guān)死亡發(fā)生在檸檬酸組;然而5個(gè)感染有關(guān)的死亡者發(fā)生在肝素組[2]。

最近，有3個(gè)meta分析進(jìn)行了關(guān)于使用留置藥物方法相關(guān)的導(dǎo)管感染的預(yù)防。在第一個(gè)meta分析，包括7個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（819導(dǎo)管）。這些隨機(jī)試驗(yàn)包括4個(gè)單中心，3個(gè)多中心。在6個(gè)實(shí)驗(yàn)使用肝素（5000單位/mL）和一個(gè)實(shí)驗(yàn)（1000單位/mL），而抗生素（美滿霉素，慶大霉素，頭孢唑啉，頭孢噻肟/慶大霉素）和防腐劑（30%檸檬酸）被用來作干預(yù)組。這個(gè)meta分析記載的死亡率顯著減少。在沒有抗生素干預(yù)的肝素組143例，5人死亡，（P=0.005）。7個(gè)中的3個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)告抗生素干預(yù)組的效果更好，而另外3個(gè)報(bào)告肝素的非干預(yù)組和干預(yù)組之間的結(jié)果相當(dāng)；一個(gè)沒有匯報(bào)結(jié)果。

第2個(gè)meta分析有11項(xiàng)抗生素的留置試驗(yàn)（924人）和的5個(gè)抗菌劑留置試驗(yàn)（661例）。抗生素導(dǎo)管方案顯著降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR]=0.44；95%CI為0.38至0.50）。拔管率顯著降低（RR=0.35;95%CI為 0.23至 0.55）。

第3個(gè)meta分析有8個(gè)研究（829例，882導(dǎo)管）?？咕幏桨革@著降低導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn) （RR=0.32；95%CI為0.10至0.42）。亞組分析顯示，含慶大霉素方案有較高的療效 （P=0.003）。Bosma進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較檸檬酸鈉和肝素對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜形成的影響。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，用30%檸檬酸和肝素組充滿導(dǎo)管表明，通過生物膜的平均覆蓋率分別為16%與63%。這表明，使用30%的檸檬酸導(dǎo)管有效降低生物膜的形成（P＜0.001）。這是第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以證明與生物膜形成這樣的結(jié)果。

雖然研究已經(jīng)證明，在減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的抗菌素留置方案的好處，但存在一些顧慮導(dǎo)致潛在的全身毒性，如從導(dǎo)管管腔抗菌溶液泄漏進(jìn)入血液循環(huán)，以及導(dǎo)致耐藥的可能性。檸檬酸方案可提供比其他抗菌方案更寬的治療窗，從導(dǎo)管的檸檬酸泄漏和進(jìn)入血液導(dǎo)致金屬味道和刺痛是其主要副作用。使用抗生素方案的一個(gè)限制因素是由于中國的抗生素濫用導(dǎo)致對(duì)抗生素的抗藥性的風(fēng)險(xiǎn)。出于這個(gè)原因，抗生素可能不會(huì)作為一個(gè)最佳方案。

這樣的留置方案應(yīng)具有與肝素的抗凝血特性，沒有腐蝕性。它也應(yīng)該有能力在60 min內(nèi)殺死細(xì)菌和真菌菌株，并有對(duì)生物膜的具有破壞作用。

2 結(jié)語

導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥是一個(gè)主要的與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥。一旦建立導(dǎo)管，它是發(fā)病率和死亡率增加。出于這個(gè)原因，預(yù)防導(dǎo)管感染是的非常重要。在這種情況下，藥物留置方案提供了一個(gè)可行的辦法，以減少導(dǎo)管相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

[1]Bosma,J.W.,Siegert,C.E.H.,Peerbooms,P.G.H.,et al.Reduction of biofilm formation with trisodium citrate in hemodialysis catheters:A randomized controlled trial[J].Nephrology Dialys，2010.

[2]Bleyer,A.J.Use of antimicrobial catheter lock solutions to prevent catheter-related bacteremia[J].Clinical Journal American Society of Nephrology，2007，2：1073-1078.