陳 明 李志強(qiáng) 劉 英

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院腦外科，上海 201400

腦外傷會(huì)牽拉、扭曲或撕裂腦內(nèi)組織，引起顱內(nèi)出血和腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起不同程度的后遺癥，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝威脅生命[1-2]。腦外傷的預(yù)后主要取決于損傷部位以及損傷嚴(yán)重程度。如何準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，以降低死亡率，提高存活者的生活質(zhì)量成為神經(jīng)外科醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。神經(jīng)元特異性烯醇酶（neurone specific enolase，NSE）和凝血功能與腦外傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的聯(lián)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月在我院腦外科住院患者66例為觀察組，其中男48例，女18例。年齡20～65歲，平均（37.87±12.87）歲。觀察組依據(jù)國(guó)際顱腦損傷嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)將患者分為3組：輕型組[GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）15～13 分]22 例，中型組（GCS 12～9 分）26 例，重型組（GCS 8～3分）18例；依據(jù)預(yù)后情況分為死亡組16例和存活組50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：外傷后24 h之內(nèi)入院的單純性閉合性顱腦外傷和頭CT檢查明確診斷為腦挫裂傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重復(fù)合傷或聯(lián)合傷者，如嚴(yán)重開(kāi)放性顱骨骨折及合并肢體、胸腹傷者；患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；患有造血系統(tǒng)疾病如貧血、血友病患者；伴有嚴(yán)重感染患者。對(duì)照組30例為健康體檢者，其中男 21例，女 9例，年齡 19～65歲，平均（36.98±13.24）歲。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有人員均簽署知情同意書(shū)。以上各組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和保存 對(duì)照組取晨起空腹靜脈血，觀察組于發(fā)病后6 h內(nèi)抽取靜脈血3 mL。1.2 mL注入普通塑料管內(nèi)，1.8 mL注入含0.2 mL 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，標(biāo)本采集后1 h內(nèi)3 000 r/min，離心10 min，將血清或血漿提取后分別分裝于0.5 mL的EP管內(nèi)，-30℃保存，1個(gè)月內(nèi)檢測(cè)。

1.2.2 NSE和凝血功能檢測(cè) 凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），纖維蛋白原（Fbg）在雅培全自動(dòng)血凝分析儀ACL7000上測(cè)定，試劑為雅培庫(kù)爾特公司產(chǎn)品，用放射免疫法檢測(cè)血清NSE。按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。

表1 神經(jīng)元特異性烯醇酶、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平與腦外傷嚴(yán)重程度的關(guān)系（）

表1 神經(jīng)元特異性烯醇酶、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平與腦外傷嚴(yán)重程度的關(guān)系（）

注：與對(duì)照組比較，**P<0.01；與輕型組比較，▲▲P<0.01；與中型組比較，▽▽P<0.01

組別 例數(shù) NSE（μg/L） 凝血酶原時(shí)間（s） 活化部分凝血活酶時(shí)間（s） 纖維蛋白原（g/L）重型組中型組輕型組對(duì)照組F值P值18 26 22 30 13.86±3.87**▲▲▽▽10.37±2.98**▲▲8.83±2.07**5.37±1.34 44.707 0 15.74±4.24**▲▲▽▽13.42±4.92**▲▲11.11±3.65**10.27±2.87 12.598 0 45.82±11.73**▲▲▽▽36.86±9.74**▲▲29.69±8.83**25.24±6.35 21.394 0 3.98±0.99**▲▲3.72±0.97**▲▲3.08±0.87**2.63±0.83 11.347 0

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSE、PT、APTT和Fbg水平與腦外傷嚴(yán)重程度的關(guān)系

NSE、PT、APTT 和 Fbg水平，從對(duì)照組、輕型組、中型組和重型組依次升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 NSE、PT、APTT和Fbg水平與腦外傷預(yù)后的關(guān)系

生存組的NSE、PT、APTT和Fbg水平較死亡組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)元特異性烯醇酶、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平與預(yù)后的關(guān)系（）

表2 神經(jīng)元特異性烯醇酶、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平與預(yù)后的關(guān)系（）

注：與死亡組比較，*P<0.01

組別 例數(shù) NSE（μg/L） PT（s） APTT（s） Fbg（g/L）死亡組生存組t值P值16 50 14.87±4.83 9.39±2.63*4.337 0 17.73±5.73 11.67±3.43*4.007 0 43.76±10.87 34.15±8.59*3.647 0 4.07±1.05 3.37±0.85*2.705 0.009

3 討論

腦外傷有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，對(duì)于其嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估，現(xiàn)主要依靠臨床表現(xiàn)（如GCS）和影像學(xué)檢查如頭顱CT等間接手段，對(duì)于腦部外傷缺乏比較直接和定量的方法，給臨床對(duì)腦部損傷嚴(yán)重程和預(yù)后的評(píng)價(jià)帶來(lái)一定的困難。血清學(xué)檢測(cè)為其提供了有效手段，其中NSE和凝血功能是新近受到廣泛重視的腦損害程度與預(yù)后的指標(biāo)。NSE主要存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分泌細(xì)胞，并參與糖酵解的特異性酶。腦外傷時(shí)，神經(jīng)元受到損害，NSE進(jìn)入腦脊液和血液，由于其他組織如腦膠質(zhì)細(xì)胞和其他神經(jīng)細(xì)胞一般不含NSE，故NSE成為反映腦外傷中神經(jīng)元損傷較為敏感的指標(biāo)[3-5]。本組研究表明NSE水平，從對(duì)照組、輕型組、中型組和重型組依次升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），并且發(fā)現(xiàn)生存組的NSE水平較死亡組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。這與文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)相符[6]，說(shuō)明血清NES升高直接反映了腦損害的存在，而且提示腦外傷后早期血清NSE水平對(duì)判斷原發(fā)性腦損害的嚴(yán)重程度有所幫助。

腦外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是凝血功能紊亂，其也是影響患者預(yù)后，造成二次損傷的重要因素之一。顱腦損傷時(shí)由于血腦屏障的損害和全身應(yīng)激作用，使機(jī)體的凝血酶大量釋放，內(nèi)源性和外源性凝血途徑被激活，導(dǎo)致短暫的高凝狀態(tài)和繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)[7-8]。本研究表明PT、APTT和Fbg水平，從對(duì)照組、輕型組、中型組和重型組依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。生存組的PT、APTT和Fbg水平較死亡組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[9]，即腦損傷越重，凝血功能異常越明顯。其中PT是反映凝血系統(tǒng)中因子Ⅶ和組織因子的重要指標(biāo)，亦是反映外源性凝血的重要指標(biāo)。APTT是反映內(nèi)源性凝血功能的重要指標(biāo)，其異常與內(nèi)源性凝血因子功能和水平有著重要聯(lián)系。高水平的凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，后者與血小板表面血小板膜糖蛋白結(jié)合介導(dǎo)血小板聚集，使得血小板消耗性減低。其可能機(jī)制與下列因素有關(guān)[10-12]：腦外傷后導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，使纖維蛋白增加，血小板廣泛積聚和消耗，導(dǎo)致患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血和死亡率增加。同時(shí)腦部損傷時(shí)，由于機(jī)體釋放血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、激肽等，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。腦損傷后引起缺氧、酸中毒、細(xì)菌感染也能觸發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。綜上所述，腦外傷患者血清NSE、PT、APTT和Fbg水平與病情有關(guān)，對(duì)于判斷預(yù)后有著重要意義。

[1]Weintraub D，Williams BJ，Jane JJ.Decompressive craniectomy in pediatric traumatic brain injury：A review of the literature [J].NeuroRehabilitation，2012，30（3）：219-223.

[2]Cantore L，Norwood K，Patrick P.Medical aspects of pediatric rehabilitation after moderate to severe traumatic brain injury[J].NeuroRehabilitation，2012，30（3）：225-234.

[3]Stalnacke BM，Bjornstig U，Karlsson K，et al.One-year follow-up of mild traumatic brain injury：post-concussion symptoms，disabilities and life satisfaction in relation to serum levels of S-100B and neurone-specific enolase in acute phase[J].J Rehabil Med，2005，37（5）：300-305.

[4]王孝芳，宋光太，胡居恒，等.急性顱腦外傷患者血清NSE含量變化及臨床意義[J].放射免疫學(xué)雜志，2009，22（1）：64-66.

[5]林建虎，何學(xué)雄，陸川.血漿NSE測(cè)定在中重度顱腦外傷中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41（6）：538-540.

[6]王韌，顧奕，魏偉，等.創(chuàng)傷性顱腦外傷患者血清鎂、NSE及SIOOB水平測(cè)定及其與預(yù)后相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（17）：2614-2615.

[7]Alexiou GA，Pahatouridis D，Voulgaris S.Coagulation disorders in traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2011，28（4）：689.

[8]Sun Y，Wang J，Wu X，et al.Validating the incidence of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation in patients with traumatic brain injury--analysis of 242 cases[J].Br J Neurosurg，2011，25（3）：363-368.

[9]Stein SC，Chen XH，Sinson GP，et al.Intravascular coagulation：a major secondary insult in nonfatal traumatic brain injury [J].J Neurosurg，2002，97（6）：1373-1377.

[10]Conti A，Sanchez-Ruiz Y，Bachi A，et al.Proteome study of human cerebrospinal fluid following traumatic brain injury indicates fibrin（ogen）degradation products as trauma-associated markers[J].J Neurotrauma，2004，21（7）：854-863.

[11]Salluh JI，Martins GA，Santino MS，et al.Early use of terlipressin in catecholamine-resistant shock improves cerebral perfusion pressure in severe traumatic brain injury [J].Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（4）：505-508.

[12]Hellewell SC，Yan EB，Agyapomaa DA，et al.Post-traumatic hypoxia exacerbates brain tissue damage：analysis of axonal injury and glial responses[J].J Neurotrauma，2010，27（11）：1997-2010.