楊智利，陳莉

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006）

先心病在中國新生兒的發(fā)病率中占的比例約為0.8%～1.2%，高于國外統(tǒng)計資料中顯示的0.4%～0.6%發(fā)病率。目前我國對先心病的診斷主要是通過超聲心動圖進(jìn)行診斷分析，但由于選擇的超聲的切面及篩查的人群存在較大的差異性，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果與實際的差異較大。本文將通過對前人已有的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，評價超聲心動圖對胎兒先心病的診斷價值，探討對胎兒先心病最優(yōu)化的超聲檢查方法。

1 資料及方法

1.1 資料來源

檢索中國期刊全文網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)、Cochrane圖書館、Springer數(shù)據(jù)庫、PubMed、OVID等數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的年份均為從2000年1月至2009年1月。獲得超聲對胎兒先心病診斷價值的文獻(xiàn)。

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

2000年1月至2009年1月公開發(fā)表的關(guān)于超聲對胎兒先心病診斷價值的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)影像學(xué)參考的標(biāo)準(zhǔn)為先心病患者心導(dǎo)管檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病例；且檢查均在不知道手術(shù)導(dǎo)管檢查或手術(shù)病理學(xué)解剖的前提下進(jìn)行的影像學(xué)檢測；且能夠直接獲得原始的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)無重復(fù)發(fā)表。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

本次文獻(xiàn)已排除綜述性文獻(xiàn)、病例性報告、原始數(shù)據(jù)不齊全、重復(fù)報道及出現(xiàn)選擇偏倚的文獻(xiàn)。

1.2 方法

文獻(xiàn)質(zhì)量評估參考Sackett提出的證據(jù)水平分級標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)加以分析及評估，其中A級文獻(xiàn)為獨立、盲法的評價結(jié)果，研究對象為連續(xù)性且具有不同性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及病情等特征，有相應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)與研究診斷的方法進(jìn)行比較；B級文獻(xiàn)為獨立、盲法的評價結(jié)果，研究對象有以上的特征但為非連續(xù)性，有相應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)與所研究的方法進(jìn)行比較。提取的數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)作者及發(fā)表時間，樣本的大小，病人的性別及年齡，病變性質(zhì)、位置、數(shù)量、真假陽陰性數(shù)，影像學(xué)檢查的切面等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

1.3.1 異質(zhì)性分析

根據(jù)檢驗的結(jié)果，如果接受同質(zhì)性假設(shè)，則說明納入的研究不存在異質(zhì)性，可選擇Meta分析固定效應(yīng)模型，如果不接受同質(zhì)性假設(shè)，則說明納入研究具有異質(zhì)性，可選擇Meta分析隨機效應(yīng)模型。

1.3.2 繪制匯總受試者的工作特征曲線（SROC)

繪制總受試者的工作特征曲線，并計算曲線下的面積，當(dāng)曲線越接近坐標(biāo)軸左上角時，曲線下面積越接近100%，從而可以說明該診斷方法的診斷價值越高，兩種診斷方法在臨床診斷價值上具有較大的差異性。

1.3.3 敏感性分析

將納入的研究逐一排除后，對選擇的剩余同類型病例與對照研究進(jìn)行Meta分析，對匯總的靈敏度及特異度進(jìn)行評價及對比，如果與之前得出結(jié)果相比，兩組差異性較小則說明納入的文獻(xiàn)穩(wěn)定性較好，反之，納入的文獻(xiàn)穩(wěn)定性較差。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)192篇，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共有9篇，檢查胎兒例數(shù)為3680例，其中4篇文獻(xiàn)是采用基本心臟超聲檢查胎兒先心病，研究間具異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，匯總敏感度為40.5%、特異度為99.9%，SROC為0.9801；其余5篇文獻(xiàn)采用擴展心臟超聲篩查胎兒先心病，研究間具異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，匯總敏感度為58.68%、特異度為99.9%，SROC為0.9871，結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價

2.2 數(shù)據(jù)分析

擴展心臟超聲檢查的總靈敏度與基本心臟超聲檢查相比，比值為2.43，可信區(qū)間為［1.81，3.24］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=61.28，P〈0.05）。 采用基本心臟超聲檢查及擴展心臟超聲檢查對中晚期先心病胎兒的敏感度均高于妊娠中期，兩者比值為2.54，可信區(qū)間為 ［1.81，3.14］，（其中χ2分別為55.8和49.37，P均<0.05)，擴展心臟超聲檢查及基本心臟超聲檢查對先心病低危險因素胎兒的敏感度均低于高危險因素胎兒敏感度，兩者比值為OR為2.05%，可信區(qū)間為［1.24，3.30］，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為69.23和91.21，P均<0.05），擴展心臟超聲檢查對所有孕婦與存在的先心病高危因素孕婦胎兒的先心病敏感度不具有差異性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=1.58，P>0.05)。

3 討論

本文通過對超聲應(yīng)用于胎兒先心病診斷價值的Meta分析發(fā)現(xiàn)，超聲在診斷胎兒先心病臨床應(yīng)用上具有一定的診斷價值。經(jīng)過多切面觀察大血管及心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流特征，能及時發(fā)現(xiàn)胎兒心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常，能為產(chǎn)前診斷提供參考，有效發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常的情況，能為臨床治療提供一定的參考依據(jù)；其診斷過程簡單，所需時間較短，經(jīng)濟、方便，并且可以重復(fù)檢查。但其在診斷過程中容易受到儀器檔次及操作人員的技術(shù)水平影響，容易受到胎兒位置的限制，診斷的結(jié)果與實際存在一定的差異性，對于病變較小的患者超聲效果不滿意，容易出現(xiàn)誤診漏診的情況發(fā)生，且診斷的切面不同其診斷的結(jié)果也具有一定的差異性。

［1］譚梅娟，黃民主，李登清，易著文，黃日茂.孕早期環(huán)境因素與兒童先天性心臟病關(guān)系的病例-對照研究［J］.環(huán)境與健康雜志，2006(5):115.

［2］吳金華，陳海蘭，陳坤，繆凡.舟山海島地區(qū)先天性心臟病危險因素的巢式病例對照研究［J］.疾病監(jiān)測，2008(8):128.

［3］侯佳，桂永浩，奚立，張俊，儲晨，高珊.先天性心臟病環(huán)境危險因素的病例對照研究［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）.2007(5):369.

［4］王華義，景學(xué)安，李棟.環(huán)境因素對先天性心臟病影響的研究［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007(5):1184.

［5］王建波，劉蘭，曹光哲，王霞，魏朝霞.2004～2008年東營市圍產(chǎn)兒先心病發(fā)病情況及危險因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2009.51(2):258.

［6］賴杰，韓力蘇，徐世英，方勇.新生兒先天性心臟病危險因素的探討［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，2001(5):1257.

［7］瞿中成，杜永松，何正華.先天性心臟病118例手術(shù)臨床分析［A］.貴州省醫(yī)學(xué)會小兒外科分會第四屆第二次學(xué)術(shù)會議論文匯編［C］.2006:1102-1103.

［8］都玉敏，嚴(yán)超英，李玉梅，王壽麗.新生兒先天性心臟病115例病因分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007(3):189.

［9］周鳳榮，陳志欣，張蓬，何守森，王錫魯，劉秀君.山東省圍產(chǎn)兒出生缺陷危險因素的病例對照研究［J］.中國兒童保健雜志，2005(5):369-370.