高 晨，荔志云，田立莊，王洪運(yùn)，劉玉虎，王向陽

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科，甘肅 蘭州 730070;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730030)

位于側(cè)裂區(qū)的星形細(xì)胞瘤，因其位置特殊，手術(shù)難度較大且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。我們于2008年11月至2010年10月對(duì)收治的30例外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤行顯微手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男19例，女11例，男女比例約1.7∶1，年齡21～57歲，中位年齡35歲。根據(jù)術(shù)前頭顱MRI掃描顯示腫瘤及其周圍重要結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，分為3種類型:A型13例，額葉為主型;B型10例，顳葉為主型;C型7例，額-顳-島葉型。術(shù)前KPS評(píng)分30～60分11例，70～100分19例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。手術(shù)前對(duì)腫瘤灶進(jìn)行精確定位，注意保護(hù)側(cè)裂區(qū)重要血管及腦功能區(qū)域。常規(guī)翼點(diǎn)開顱，根據(jù)前述不同的腫瘤位置分型采取個(gè)體化的手術(shù)入路:A型經(jīng)額前外側(cè)腦溝入路;B型經(jīng)顳前外側(cè)腦溝入路;C型經(jīng)外側(cè)裂入路。手術(shù)入路中的側(cè)裂區(qū)靜脈走行于蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間，一般不突破軟腦膜。故手術(shù)操作時(shí)宜在軟腦膜下切除腫瘤，保留軟腦膜完整性以便完整保留鄰近腫瘤的側(cè)裂靜脈。經(jīng)外側(cè)裂入路時(shí)除保護(hù)好側(cè)裂區(qū)靜脈外，還應(yīng)妥善保護(hù)好大腦中動(dòng)脈及其外側(cè)裂內(nèi)的分支，這些分支供應(yīng)大腦半球外側(cè)面的大部分。主要包括起自大腦中動(dòng)脈水平段的豆紋動(dòng)脈，供應(yīng)尾狀核和豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢前上部。對(duì)于腫瘤包繞的側(cè)裂區(qū)血管，手術(shù)切除時(shí)以吸引為主。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌者，可選用超聲吸引手術(shù)刀(cavitron ultrasonic aspiration，CUSA)，避免過度牽拉或撕扯。對(duì)已顯露的血管，用濕棉片覆蓋保護(hù)。止血時(shí)以棉片壓迫及止血紗貼敷為主，減少電凝止血操作。對(duì)于重要的腦功能區(qū)皮層(主要是優(yōu)勢(shì)半球的語言功能區(qū))，應(yīng)用術(shù)中麻醉喚醒，皮層電刺激確定位置，盡可能降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，腫瘤切除時(shí)采取先中心后周邊的順序。對(duì)有蛛網(wǎng)膜包囊的腫瘤，先行穿刺釋放囊液后，沿囊壁仔細(xì)分離，可順利切除腫瘤。星形細(xì)胞瘤與周圍正常腦組織之間有膠質(zhì)增生帶存在，沿膠質(zhì)增生帶分離，多可滿意切除腫瘤。手術(shù)中盡量避免牽拉周圍正常的腦組織以避免功能障礙。滿意切除腫瘤后，對(duì)瘤腔壁進(jìn)行電凝，雙氧水沖洗。手術(shù)后間斷多次腰穿進(jìn)行腦脊液置換至腦脊液化驗(yàn)正常為止。

2 結(jié)果

依據(jù)WHO腦腫瘤分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理學(xué)確診:星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)8例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))5例。依據(jù)以上組織病理學(xué)結(jié)果，全組患者均采取了個(gè)體化的放療和(或)化療治療。隨訪時(shí)間11～36月，平均24月。依據(jù)術(shù)后的MRI檢查結(jié)果判斷腫瘤切除程度如下:全部切除20例，次全切除(切除率達(dá)90%以上)6例，部分切除(切除率75% ～90%)4例。手術(shù)前后KPS評(píng)分見表1。術(shù)后4例患者因腫瘤復(fù)發(fā)，在隨訪2年內(nèi)死亡，最短生存期5月;7例患者原有臨床癥狀無明顯緩解;其余患者均無明顯新發(fā)的嚴(yán)重功能障礙。隨訪期末有26例患者生存時(shí)間超過3年，其中高級(jí)別星形細(xì)胞瘤3年生存率為69.2%(9/13)，低級(jí)別星形細(xì)胞瘤3年生存率為100%(17/17)。

表1 30例星形細(xì)胞瘤患者手術(shù)前后KPS評(píng)分情況 (n)

3 討論

外側(cè)裂解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要有大腦中動(dòng)脈和大腦中靜脈及其分支穿行，其深部與島葉相鄰，二者關(guān)系密切。島葉是大腦半球皮質(zhì)的一部分，與屏狀核、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，因此，外側(cè)裂、島葉星形細(xì)胞瘤切除難度較大，且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。最常見的術(shù)后并發(fā)癥分別是術(shù)后殘腔出血、偏癱和語言功能障礙［1］。CT灌注成像的病變區(qū)腦血容量(CBV)參數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤侵襲性具有重要意義［2］。

微侵襲手術(shù)治療需要注意以下幾點(diǎn):①個(gè)體化手術(shù)入路選擇。重要腦功能區(qū)的定位以及血管的保護(hù)是外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤手術(shù)切除前首要考慮的問題。因此我們根據(jù)術(shù)前每一位患者頭顱MRI影像學(xué)資料設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)入路:A型經(jīng)額前外側(cè)腦溝進(jìn)路;B型經(jīng)顳前外側(cè)腦溝進(jìn)路;C型經(jīng)外側(cè)裂進(jìn)路。②顯微手術(shù)治療。1992年Yasagil等［3］首次提出利用自然的腦溝裂-外側(cè)裂顯露島葉腫瘤。利用自然的側(cè)裂間隙，避免對(duì)額葉及顳葉造成直接的手術(shù)損傷而加重術(shù)后神經(jīng)功能障礙，手術(shù)取得了良好的效果［4］。當(dāng)然對(duì)外側(cè)裂入路也存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，側(cè)裂入路的神經(jīng)功能損害嚴(yán)重［5］。實(shí)際上手術(shù)入路的選擇是相對(duì)的，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的日臻完善，許多過去肉眼直視手術(shù)上認(rèn)為是“禁區(qū)”的入路現(xiàn)在均已突破。原本侵犯腦干、丘腦等“禁區(qū)”的星形細(xì)胞瘤應(yīng)用顯微技術(shù)后被順利切除［6］。加強(qiáng)重要結(jié)構(gòu)與功能的保護(hù)，尋殘留腔隙、包膜、蛛網(wǎng)膜等分離切除腫瘤。星形細(xì)胞瘤與正常腦組織之間的膠質(zhì)增生帶對(duì)于術(shù)中腫瘤的分離較為重要［7］:廣泛的膠質(zhì)增生，易與正常腦組織分辨，沿著膠質(zhì)增生帶分離，一般不會(huì)傷及正常結(jié)構(gòu);腫瘤周圍的腦組織水腫明顯，此時(shí)要清楚分辨腫瘤與正常腦組織的界限比較困難，遇到組織顏色變?yōu)榈疑珪r(shí)，說明已經(jīng)達(dá)到基底節(jié)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，應(yīng)停止繼續(xù)切除。③神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球的患者，采用術(shù)中麻醉喚醒以及皮層電刺激確定功能區(qū)位置，最大限度避免術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙［1］。術(shù)中冰凍病理切片，協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。另外必須明確的是手術(shù)切除星形細(xì)胞瘤的目的包括明確病理診斷和腫瘤分級(jí)、解除占位效應(yīng)、減輕患者臨床癥狀、減少腫瘤細(xì)胞數(shù)目、切除部分缺血組織、調(diào)整細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，為手術(shù)后放/化療創(chuàng)造條件［8，9］。通過以上方法，除了4例患者因腫瘤級(jí)別過高，術(shù)后復(fù)發(fā)死亡以外，其余患者均無新發(fā)的嚴(yán)重功能障礙。術(shù)后早期新出現(xiàn)的暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙大多是由于牽拉或創(chuàng)傷引發(fā)功能區(qū)腦水腫或腦血管痙攣所致，經(jīng)脫水、解痙、腦保護(hù)劑等對(duì)癥治療后均可逐漸恢復(fù)。

［1］趙冬冬，黃光富，馮海龍，等.島葉膠質(zhì)瘤的顯微外科治療及并發(fā)癥的防治［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(3):61-62.

［2］馬宜傳，付凱.星形細(xì)胞瘤CT灌注成像與基質(zhì)金屬酶-9表達(dá)相關(guān)性研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):66-68.

［3］Yasargil MG.Microneurosurg of CNS turmors［M］.New york:Thieme Medical Pubishers，1996:271.

［4］樓美清，胡國漢，盧亦成，等.島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(5):429-431.

［5］ Schramm J，Aliashkevich AF.Surgery for temporal mediobasal tumors:experience based on a series of 235 patients［J］.Neurosurgery，2008，62(6 Supp13):1272-1282.

［6］高巖升，王凱娟.幕上膠質(zhì)瘤顯微外科手術(shù)治療326例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，21(45):30-31.

［7］單國進(jìn)，袁堅(jiān)列，陳杰，等.側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的相關(guān)手術(shù)解剖與手術(shù)技巧［J］.腫瘤學(xué)雜志，2006，12(2):121-123.

［8］Lang FF，Olansen NF，De Monte F，et al.Surgical resection of intrinsic insular tumors:complication avoidance［J］.J Neurosurgery，2001，95(4):638-650.

［9］周旺寧，陳忠平，游潮，等.星形細(xì)胞瘤的個(gè)體化治療:顯微手術(shù)、放療、化療及其結(jié)果［J］.癌癥，2004，23(11S):1555-1560.