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        顯微外科治療外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤30例臨床分析

        2012-07-28 14:17:12荔志云田立莊王洪運(yùn)劉玉虎王向陽
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2012年6期
        關(guān)鍵詞:島葉星形個(gè)體化

        高 晨,荔志云,田立莊,王洪運(yùn),劉玉虎,王向陽

        (1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科,甘肅 蘭州 730070;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科,甘肅 蘭州 730030)

        位于側(cè)裂區(qū)的星形細(xì)胞瘤,因其位置特殊,手術(shù)難度較大且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。我們于2008年11月至2010年10月對(duì)收治的30例外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤行顯微手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組30例中,男19例,女11例,男女比例約1.7∶1,年齡21~57歲,中位年齡35歲。根據(jù)術(shù)前頭顱MRI掃描顯示腫瘤及其周圍重要結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置,分為3種類型:A型13例,額葉為主型;B型10例,顳葉為主型;C型7例,額-顳-島葉型。術(shù)前KPS評(píng)分30~60分11例,70~100分19例。

        1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療。手術(shù)前對(duì)腫瘤灶進(jìn)行精確定位,注意保護(hù)側(cè)裂區(qū)重要血管及腦功能區(qū)域。常規(guī)翼點(diǎn)開顱,根據(jù)前述不同的腫瘤位置分型采取個(gè)體化的手術(shù)入路:A型經(jīng)額前外側(cè)腦溝入路;B型經(jīng)顳前外側(cè)腦溝入路;C型經(jīng)外側(cè)裂入路。手術(shù)入路中的側(cè)裂區(qū)靜脈走行于蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間,一般不突破軟腦膜。故手術(shù)操作時(shí)宜在軟腦膜下切除腫瘤,保留軟腦膜完整性以便完整保留鄰近腫瘤的側(cè)裂靜脈。經(jīng)外側(cè)裂入路時(shí)除保護(hù)好側(cè)裂區(qū)靜脈外,還應(yīng)妥善保護(hù)好大腦中動(dòng)脈及其外側(cè)裂內(nèi)的分支,這些分支供應(yīng)大腦半球外側(cè)面的大部分。主要包括起自大腦中動(dòng)脈水平段的豆紋動(dòng)脈,供應(yīng)尾狀核和豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢前上部。對(duì)于腫瘤包繞的側(cè)裂區(qū)血管,手術(shù)切除時(shí)以吸引為主。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌者,可選用超聲吸引手術(shù)刀(cavitron ultrasonic aspiration,CUSA),避免過度牽拉或撕扯。對(duì)已顯露的血管,用濕棉片覆蓋保護(hù)。止血時(shí)以棉片壓迫及止血紗貼敷為主,減少電凝止血操作。對(duì)于重要的腦功能區(qū)皮層(主要是優(yōu)勢(shì)半球的語言功能區(qū)),應(yīng)用術(shù)中麻醉喚醒,皮層電刺激確定位置,盡可能降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作動(dòng)作輕柔,腫瘤切除時(shí)采取先中心后周邊的順序。對(duì)有蛛網(wǎng)膜包囊的腫瘤,先行穿刺釋放囊液后,沿囊壁仔細(xì)分離,可順利切除腫瘤。星形細(xì)胞瘤與周圍正常腦組織之間有膠質(zhì)增生帶存在,沿膠質(zhì)增生帶分離,多可滿意切除腫瘤。手術(shù)中盡量避免牽拉周圍正常的腦組織以避免功能障礙。滿意切除腫瘤后,對(duì)瘤腔壁進(jìn)行電凝,雙氧水沖洗。手術(shù)后間斷多次腰穿進(jìn)行腦脊液置換至腦脊液化驗(yàn)正常為止。

        2 結(jié)果

        依據(jù)WHO腦腫瘤分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后病理學(xué)確診:星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)8例,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(Ⅳ級(jí))5例。依據(jù)以上組織病理學(xué)結(jié)果,全組患者均采取了個(gè)體化的放療和(或)化療治療。隨訪時(shí)間11~36月,平均24月。依據(jù)術(shù)后的MRI檢查結(jié)果判斷腫瘤切除程度如下:全部切除20例,次全切除(切除率達(dá)90%以上)6例,部分切除(切除率75% ~90%)4例。手術(shù)前后KPS評(píng)分見表1。術(shù)后4例患者因腫瘤復(fù)發(fā),在隨訪2年內(nèi)死亡,最短生存期5月;7例患者原有臨床癥狀無明顯緩解;其余患者均無明顯新發(fā)的嚴(yán)重功能障礙。隨訪期末有26例患者生存時(shí)間超過3年,其中高級(jí)別星形細(xì)胞瘤3年生存率為69.2%(9/13),低級(jí)別星形細(xì)胞瘤3年生存率為100%(17/17)。

        表1 30例星形細(xì)胞瘤患者手術(shù)前后KPS評(píng)分情況 (n)

        3 討論

        外側(cè)裂解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,主要有大腦中動(dòng)脈和大腦中靜脈及其分支穿行,其深部與島葉相鄰,二者關(guān)系密切。島葉是大腦半球皮質(zhì)的一部分,與屏狀核、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,因此,外側(cè)裂、島葉星形細(xì)胞瘤切除難度較大,且術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。最常見的術(shù)后并發(fā)癥分別是術(shù)后殘腔出血、偏癱和語言功能障礙[1]。CT灌注成像的病變區(qū)腦血容量(CBV)參數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤侵襲性具有重要意義[2]。

        微侵襲手術(shù)治療需要注意以下幾點(diǎn):①個(gè)體化手術(shù)入路選擇。重要腦功能區(qū)的定位以及血管的保護(hù)是外側(cè)裂島葉星形細(xì)胞瘤手術(shù)切除前首要考慮的問題。因此我們根據(jù)術(shù)前每一位患者頭顱MRI影像學(xué)資料設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)入路:A型經(jīng)額前外側(cè)腦溝進(jìn)路;B型經(jīng)顳前外側(cè)腦溝進(jìn)路;C型經(jīng)外側(cè)裂進(jìn)路。②顯微手術(shù)治療。1992年Yasagil等[3]首次提出利用自然的腦溝裂-外側(cè)裂顯露島葉腫瘤。利用自然的側(cè)裂間隙,避免對(duì)額葉及顳葉造成直接的手術(shù)損傷而加重術(shù)后神經(jīng)功能障礙,手術(shù)取得了良好的效果[4]。當(dāng)然對(duì)外側(cè)裂入路也存在爭(zhēng)議,部分學(xué)者認(rèn)為,側(cè)裂入路的神經(jīng)功能損害嚴(yán)重[5]。實(shí)際上手術(shù)入路的選擇是相對(duì)的,隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的日臻完善,許多過去肉眼直視手術(shù)上認(rèn)為是“禁區(qū)”的入路現(xiàn)在均已突破。原本侵犯腦干、丘腦等“禁區(qū)”的星形細(xì)胞瘤應(yīng)用顯微技術(shù)后被順利切除[6]。加強(qiáng)重要結(jié)構(gòu)與功能的保護(hù),尋殘留腔隙、包膜、蛛網(wǎng)膜等分離切除腫瘤。星形細(xì)胞瘤與正常腦組織之間的膠質(zhì)增生帶對(duì)于術(shù)中腫瘤的分離較為重要[7]:廣泛的膠質(zhì)增生,易與正常腦組織分辨,沿著膠質(zhì)增生帶分離,一般不會(huì)傷及正常結(jié)構(gòu);腫瘤周圍的腦組織水腫明顯,此時(shí)要清楚分辨腫瘤與正常腦組織的界限比較困難,遇到組織顏色變?yōu)榈疑珪r(shí),說明已經(jīng)達(dá)到基底節(jié)灰質(zhì)結(jié)構(gòu),應(yīng)停止繼續(xù)切除。③神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球的患者,采用術(shù)中麻醉喚醒以及皮層電刺激確定功能區(qū)位置,最大限度避免術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙[1]。術(shù)中冰凍病理切片,協(xié)助指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。另外必須明確的是手術(shù)切除星形細(xì)胞瘤的目的包括明確病理診斷和腫瘤分級(jí)、解除占位效應(yīng)、減輕患者臨床癥狀、減少腫瘤細(xì)胞數(shù)目、切除部分缺血組織、調(diào)整細(xì)胞動(dòng)力學(xué),為手術(shù)后放/化療創(chuàng)造條件[8,9]。通過以上方法,除了4例患者因腫瘤級(jí)別過高,術(shù)后復(fù)發(fā)死亡以外,其余患者均無新發(fā)的嚴(yán)重功能障礙。術(shù)后早期新出現(xiàn)的暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙大多是由于牽拉或創(chuàng)傷引發(fā)功能區(qū)腦水腫或腦血管痙攣所致,經(jīng)脫水、解痙、腦保護(hù)劑等對(duì)癥治療后均可逐漸恢復(fù)。

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