趙黎明，陳光文，李迎春

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤，由于影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上常被誤診為乳腺纖維腺瘤，多為術(shù)后病理證實(shí)，而延誤診治［1］。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例乳腺葉狀腫瘤的臨床資料及X射線表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照，以提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2007年12月至2011年8月收治的乳腺葉狀腫瘤21例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。21例均為女性，年齡20～57歲，平均年齡41.7歲。首發(fā)臨床表現(xiàn)均為乳腺觸及無痛性腫塊。病程1周至5年，14例自訴腫塊近期迅速長大。所有腫塊觸診質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，無壓痛，邊界清楚，活動(dòng)度可，無皮膚橘皮樣外觀及乳頭凹陷，無乳頭溢液或溢血。4例術(shù)后在手術(shù)區(qū)域再發(fā)腫塊，其中2例病理性質(zhì)發(fā)生改變，1例由良性轉(zhuǎn)為交界性，1例良性轉(zhuǎn)為交界性三個(gè)月之后轉(zhuǎn)為惡性。

1.2 X射線檢查 所有患者均于術(shù)前行雙乳X射線攝片，常規(guī)軸位及側(cè)斜位，設(shè)備為美國通用電氣公司GE Senographe DS型乳腺專用X射線機(jī)，條件:27 ～30 kV，28 ～120 mAs，4 ～10 daN。

1.3 病理檢查 所有患者均行冰凍及石蠟切片病理檢查，并按照2003年WHO制定的乳腺葉狀腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級:①良性葉狀腫瘤:腫瘤膨脹性生長，間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，排列稀疏，細(xì)胞無或輕度異型，核分裂0～4個(gè)/10 hPF，無出血、壞死;②交界性葉狀腫瘤:腫瘤膨脹性生長或部分侵潤性生長，間質(zhì)細(xì)胞過度生長，細(xì)胞中度異型，核分裂5～9個(gè)/10 hPF，可見小片出血、壞死;③惡性葉狀腫瘤:腫瘤常為侵潤性生長，間質(zhì)細(xì)胞顯著過度生長，細(xì)胞多型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10個(gè)/10 hPF，可見大片出血、壞死。

2 結(jié)果

2.1 X射線表現(xiàn) 多為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)乳房8例，右側(cè)乳房13例，7例并發(fā)纖維腺瘤。其中20例X射線片共顯示瘤體24個(gè)，另外1例只顯示左乳非對稱性致密影，未見確切腫塊影(圖1)。X射線片顯示的24個(gè)瘤體中，外上象限9個(gè)，內(nèi)上象限5個(gè)，中央?yún)^(qū)6個(gè)，腫塊占據(jù)幾乎整個(gè)乳腺者4個(gè)。腫塊最大徑1.0 ～14.3 cm，最大徑＜3.0 cm 7 個(gè)，≥3.0 cm 17個(gè)。腫塊在X射線上表現(xiàn)為等密度3個(gè)(圖2)，高及稍高密度21個(gè)(圖3，圖4)，混雜高密度1個(gè)。腫塊邊緣呈分葉狀10個(gè)(圖4)，圓形及橢圓形14個(gè)(圖2)。腫塊邊界清晰及大部分清晰者20個(gè)(圖2，圖4)，邊界模糊4個(gè)(圖3)。腫塊周圍伴低密度暈環(huán)8個(gè)(圖2)。所有病例均未見細(xì)微鈣化灶聚集，僅少數(shù)幾例可見小點(diǎn)狀鈣化灶。

圖1 良性葉狀腫瘤X射線表現(xiàn) 左乳較右側(cè)豐滿、致密，未見確切腫塊影a.右乳側(cè)斜位，b.左乳側(cè)斜位 圖2 良性葉狀腫瘤X射線表現(xiàn)右乳外上象限橢圓形等密度腫塊影，密度均勻，邊界大部分清晰銳利，周圍可見低密度暈環(huán)a.右乳軸位，b.右乳側(cè)斜位 圖3 良性葉狀腫瘤X射線表現(xiàn) 右乳外上象限圓形高密度腫塊影，密度均勻，邊界部分模糊a.右乳軸位，b.右乳側(cè)斜位 圖4 交界性葉狀腫瘤X射線表現(xiàn)左乳葉狀腫瘤復(fù)發(fā)，左乳外側(cè)份可見手術(shù)瘢痕，目前腫塊幾乎占據(jù)整個(gè)乳房，分葉狀、高密度影，邊界清晰銳利a.左乳軸位，b.左乳側(cè)斜位

2.2 病理結(jié)果 經(jīng)冰凍切片初步診斷為乳腺葉狀腫瘤者9例，纖維腺瘤者7例，纖維腺瘤或葉狀腫瘤者5例。石蠟切片最終病理證實(shí)均為乳腺葉狀腫瘤，其中良性腫塊14例，交界性腫塊6例，惡性腫塊1例。

2.3 X射線表現(xiàn)與病理結(jié)果對照 見表1。

表1 X射線表現(xiàn)與病理結(jié)果對照 (n)

3 討論

乳腺葉狀腫瘤是一種少見的乳腺腫瘤，約占所有乳腺原發(fā)性腫瘤的0.3% ～1%，占所有乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%［2］，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。該病由Muller于1838年首先描述，因腫瘤切面呈肉樣具有囊狀分葉狀特殊外觀而命名為葉狀囊肉瘤。以前曾被認(rèn)為是良性腫瘤，后來陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病例，部分學(xué)者才意識到本病具有惡性組織學(xué)特征。此后由于乳腺葉狀腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)多樣且與臨床過程無規(guī)律性關(guān)系，生物學(xué)行為難以預(yù)測，因此對該病的命名繁多達(dá)60余種，鑒于此，2003年WHO將其命名為乳腺葉狀腫瘤。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的密度、細(xì)胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5個(gè)方面分為良性、交界性和惡性3種類型。目前乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病原因尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與纖維腺瘤有相似的發(fā)病因素，主要與雌激素分泌和代謝紊亂有關(guān)，本組中1/3的患者(7/21)伴有纖維腺瘤。Hodges等［3］利用分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葉狀腫瘤和纖維腺瘤均顯示DTS522等位基因的丟失，提示二者均是同源性相關(guān)的腫瘤;另外葉狀腫瘤還顯示TP53和D22S264基因的丟失，而纖維腺瘤則不存在這些基因的丟失，可能提示了纖維腺瘤發(fā)展為葉狀腫瘤的過程。

3.1 臨床特點(diǎn) 乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40～59歲者較多見，平均發(fā)病年齡約45歲左右，較纖維腺瘤患者的平均年齡大20歲左右［4］。偶見發(fā)生于小兒的報(bào)道［5］。男性亦可發(fā)生該病，但非常罕見［6］。本組患者均為女性，年齡20～57歲，平均41.7歲。臨床查體典型的患者主要表現(xiàn)為乳腺有一硬度大、基本無痛的腫塊，質(zhì)地平滑，可移動(dòng)，邊界清楚，常有腫塊近期迅速增大病史，本組患者中2/3(14/21)有類似臨床表現(xiàn)。本病術(shù)前確診困難，復(fù)發(fā)率20%，惡變率5%［7］。本組4例復(fù)發(fā)，且其中2例病理性質(zhì)發(fā)生改變，1例由良性轉(zhuǎn)為交界性，1例良性轉(zhuǎn)為交界性三個(gè)月之后轉(zhuǎn)為惡性。

3.2 X射線表現(xiàn)與病理結(jié)果對照 乳腺X射線攝影的優(yōu)勢是診斷準(zhǔn)確性高，檢查費(fèi)用合理，操作方便，圖像直觀、清晰，方便存儲，便于反復(fù)觀察及復(fù)查對比［8］。乳腺葉狀腫瘤的X射線表現(xiàn)主要為:①腫塊通常較大，由于病灶對周圍乳腺間質(zhì)壓迫可形成低密度暈環(huán)征。Liberman等［9］研究提示直徑在3 cm以上者惡性的可能性更大，本研究結(jié)果顯示并非如此。本組最大徑≥3.0 cm的17個(gè)腫塊多為良性(10/17)，腫塊最大達(dá)14.3 cm，病理診斷為良性，而僅有的1例惡性腫塊最大徑約為2.8 cm。②X射線表現(xiàn)顯示腫塊為圓形、橢圓形或分葉狀，邊緣多清晰、光整，特別是小的分葉狀腫瘤其X射線表現(xiàn)與纖維腺瘤極其相似難以區(qū)別，本組中＜3 cm的腫塊多誤診為纖維腺瘤。本組10個(gè)分葉狀的腫塊中，5個(gè)為交界性，5個(gè)為良性，而惡性腫塊呈橢圓形。③腫塊邊界多清晰，部分邊界不清者，易誤診為乳腺癌，但皮下脂肪間隙清晰，無腫塊周圍結(jié)構(gòu)紊亂、皮膚增厚、乳頭凹陷。趙玉梅等［10］研究發(fā)現(xiàn)良性葉狀腫瘤常為邊界清晰的分葉狀腫塊，邊界浸潤者常為惡性。本組局部邊界不清者(4/24)病理檢查證實(shí)其中良性1例，交界性2例，惡性1例。筆者發(fā)現(xiàn)腫塊的邊界似乎與腫瘤的分型無關(guān)，在腺體致密的乳腺中，腫塊的邊界常與正常的乳腺組織重疊而使腫塊邊界顯示不清。④腫塊以高及稍高密度為主，少數(shù)為等密度腫塊，本組中等密度者僅3例。Yilmaz等［7］也提出了腫塊的密度有助于葉狀腫瘤與大纖維腺瘤鑒別，葉狀腫瘤的密度常比纖維腺瘤高，但此征象并非特征性改變。⑤腫塊密度多均勻。本組中僅1例表現(xiàn)為混雜高密度，其內(nèi)可見液平面，病理檢查證實(shí)為囊變、壞死，其病理類型為交界性。⑥非對稱性致密影。本組有1例臨床觸及腫塊，X射線片未見確切成形腫塊影，只顯示為雙側(cè)乳腺不對稱，病變側(cè)密度較高，以往研究有過類似發(fā)現(xiàn)［11］。因此，對于臨床觸診明確腫塊影、而X射線片未見確切成形腫塊的病例要高度重視，注意觀察雙側(cè)乳腺體積、密度是否對稱，單側(cè)乳房體積增大且密度不對稱性增高者高度可疑葉狀腫瘤。目前大多數(shù)研究表明，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不能區(qū)分葉狀腫瘤的組織學(xué)分類，腫瘤基質(zhì)的過度生長、浸潤性邊緣、核分裂的多少是預(yù)測其臨床行為的最主要標(biāo)準(zhǔn)［12］。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤具有比較典型的X射線表現(xiàn)，結(jié)合臨床資料有利于早期發(fā)現(xiàn)病變，但其良惡性與影像學(xué)表現(xiàn)無顯著關(guān)系，其最終診斷及組織學(xué)分類必須依靠病理檢查。對于年齡較大、發(fā)現(xiàn)乳腺較大腫塊且短期內(nèi)迅速長大、X射線片呈“良性腫瘤”表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑葉狀腫瘤可能。

［1］巴明臣，催書中，唐云強(qiáng)，等.乳腺葉狀囊肉瘤24例分析［J］.臨床外科雜志，2007，15(3):167-168.

［2］Finocchi AL，Covarelli P，Rulli A，et al.Bilateral phylloid cystosarcoma of the breast:a case report and review of the literature［J］.Chir Ital，2008，60(6):867-872.

［3］Hodges KB，Abdul-Karim FW，Wang M，et al.Evidence for transformation of fibroadenoma of the breast to malignant phyllodes tumor［J］.Appl Immunohistochemmol Morphol，2009，17(4):345-350.

［4］鮑潤賢.中華影像醫(yī)學(xué).乳腺卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:47-78.

［5］Pistolese CA，Tanga I，Cossu E，et al.A phyllodes tumor in a child［J］.Pediatr Adolesc Gynecol，2009，22(3):e21-e24.

［6］Konstantakos AK，Graham DJ.Cystosarcoma phyllodes Tumors in Men［J］.American Surgeon，2003，69(9):808-811.

［7］Yilmaz E，Sal S，Lebe B，et al.Differentiation of phyllodes tumors versus fibroadenomas［J］.Acta Radiol，2002，43:34-39.

［8］廖嘉煦，李林.CR鉬靶聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查對乳腺癌的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(3):57-59.

［9］Liberman L，Bonaccio E，Hamele-Bena D，et al.Benign and Malignant phyllodes Tumors:Mammographic and Sonographic Findings［J］.Radiology，1996，198(1):121-124.

［10］趙玉梅，郎榮剛，韓鵬.乳腺葉狀腫瘤的X射線表現(xiàn)及病理對照分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25(4):550-553.

［11］周衛(wèi)平，陳方滿，劉世翠.乳腺分葉狀腫瘤的臨床及鉬靶X射線分析［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27(6):434-437.

［12］Feder JM，De paredes ES，Hogge JP，et al.Unusual Breast Lesions:Radiologic-Pathologic Correlation［J］.Radiographics，1999，19(1):11-16.