章曉紅，董 蕓，李文華，陳友岱，周 平，王建東，鄧 磊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.急診ICU，b.超聲科，四川 成都 610072)

液體復(fù)蘇是膿毒癥休克治療的基石［1，2］，但仍有22.7%早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療(EGDT)達(dá)標(biāo)患者可能再次低血壓、乳酸增高、多器官功能障礙［2］。有研究認(rèn)為快速、大量輸液可能進(jìn)一步加重膿毒癥休克［3］。因此深入研究腹膜炎并發(fā)膿毒癥休克患者EGDT達(dá)標(biāo)后左心室結(jié)構(gòu)與功能分級(jí)，及其對(duì)膿毒癥休克近期預(yù)后的影響，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年8月我院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)收治經(jīng)急診手術(shù)證實(shí)膽囊、小腸、結(jié)腸與直腸穿孔并發(fā)膿毒癥休克患者25例。膿毒癥休克診斷依據(jù)2004年美國(guó)危重病協(xié)會(huì)(SCCM)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即嚴(yán)重的全身性感染伴有下述任意1項(xiàng)或2項(xiàng):①充分?jǐn)U容(20～40 ml/kg)后仍難以糾正的低血壓，收縮壓＜90 mmHg;②雖然血管活性藥物或正性肌力藥物能夠維持正常血壓，但仍伴有組織灌注異常，乳酸＞4 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):6小時(shí)EGDT未達(dá)標(biāo)患者，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)時(shí)已停止機(jī)械通氣患者，放棄積極治療的病例或其他如資料收集不完整病例。共有25例6小時(shí)EGDT達(dá)標(biāo)的膽囊、小腸、結(jié)腸與直腸穿孔并發(fā)急性化膿性腹膜炎、膿毒癥休克患者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 EGDT 入選患者均給予針對(duì)原發(fā)病病因治療，如:多發(fā)復(fù)合傷等立即進(jìn)行相關(guān)手術(shù);使用抗菌藥物前留取病原學(xué)標(biāo)本;2 h內(nèi)放置上腔靜脈雙腔導(dǎo)管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP);3 h內(nèi)使用廣譜抗菌藥物。強(qiáng)制在6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):以CVP≥ 8 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%、尿量＞0.5 ml/(kg·h)。如復(fù)蘇后CVP達(dá)到12 mmHg，但ScvO2仍＜70%，輸入濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積(HCT)＞30%，如MAP仍低應(yīng)給予深靜脈泵入血管活性藥物(去甲腎上腺素)。

1.2.2 EGDT達(dá)標(biāo)后液體管理 由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉及ICU醫(yī)生綜合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、CVP變化趨勢(shì)和(或)快速補(bǔ)液試驗(yàn)作決定。

1.2.3 臨床與實(shí)驗(yàn)室資料收集 記錄入院24小時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果、每日液體平衡、心超檢測(cè)時(shí)累積液體平衡、去甲腎劑量及28天病死率。動(dòng)脈氧分壓/單體積分?jǐn)?shù)(PaO2/FiO2)評(píng)定采用術(shù)后入ICU最初24小時(shí)最差的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。APACHE II評(píng)分定義為患者術(shù)后入ICU最初24小時(shí)評(píng)分。急性腎損傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)制定的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，即腎功能在48小時(shí)內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐(Scr)上升＞26.4 μmol/L 或 Scr上升＞50% 或尿量減少［＜0.5 ml/(kg·h)］超過(guò)6 h。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖檢查 患者入ICU后72小時(shí)內(nèi)由心臟超聲專(zhuān)業(yè)醫(yī)生行超聲心動(dòng)圖檢查。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5～4.0 MHz，同步記錄心電圖?；颊呔∽髠?cè)臥位，連接心電圖，首先進(jìn)行左室長(zhǎng)軸、短軸及心尖水平的二維圖像采集，然后獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面的二尖瓣口脈沖多普勒血流頻譜。①用雙平面Simpson法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。分別測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)、舒張末室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。②測(cè)量舒張期二尖瓣口血流E峰、A峰、E/A比值。③組織多普勒取樣容積放置于心尖四腔心切面左右側(cè)二尖瓣環(huán)處，獲取二尖瓣環(huán)處組織脈沖多普勒頻譜，記錄心室舒張?jiān)缙?、晚期二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)速度E＇、A＇及 E＇/A＇的比值。LVEDD＞55 mm(男)、LVEDD＞51 mm(女)為 LVEDD 擴(kuò)大，LAD＞40 mm為L(zhǎng)AD擴(kuò)大，LVEF＜45%為收縮功能減低，左室舒張功能不全超聲心動(dòng)圖0～3分級(jí)參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即舒張功能正常組(0級(jí)，1＜E/A＜2、E＇/A＇＞1、E/E＇≤8);舒張?jiān)缙诠δ懿蝗M(1 級(jí)，E/A＜1、E＇/A＇＜1、8＜E/E＇＜15);假性正常化組(2 級(jí)，1＜E/A＜2、E＇/A＇＜1、8＜E/E＇＜15);限制性充盈障礙組(3 級(jí)，E/A＞2、E＇/A＇＜1、E/E＇≥15)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism 5.0軟件包處理。正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);率的比較采用卡方檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(最大、最小值)表示，計(jì)量資料及率的比較采用Mann-whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 25例中9例經(jīng)治療隨訪28天后存活(存活組);16例治療無(wú)效于入院28天內(nèi)死亡(死亡組)，死亡原因分別為心腎綜合征(10例)、栓塞(1例)、感染(4例)及呼吸衰竭(1例)。兩組性別、年齡、穿孔部位、患病時(shí)間(發(fā)病至首次復(fù)蘇達(dá)標(biāo)天數(shù))、腹腔引流物病原學(xué)陽(yáng)性率、術(shù)后入ICU最初24 hAPACHE II評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 超聲心動(dòng)圖

2.2.1 超聲左心結(jié)構(gòu)指標(biāo) 25例患者超聲左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)見(jiàn)表2。死亡組 LVEDD為(40.19±3.99)mm，低于存活組的(44.67±6.87)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.2 左室舒張與收縮功能指標(biāo) 25例患者中84%存在舒張功能不全，存活組77.8%患者超聲心動(dòng)圖顯示輕中度舒張期功能障礙，死亡組87.5%患者超聲心動(dòng)圖顯示中重度舒張期功能障礙。存活組與死亡組患者各級(jí)舒張功能異常檢出率見(jiàn)表3。死亡組72小時(shí)內(nèi)左心室舒張功能障礙構(gòu)成比顯著異于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者超聲左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)的比較 (mm)

表3 兩組超聲左室舒張與收縮功能指標(biāo)的比較

2.3 心超檢測(cè)時(shí)日平均累積液體平衡、心率、去甲腎劑量與LVEDD的相關(guān)性 存活組LVEDD與日平均累積液體正平衡、心率負(fù)相關(guān)(r分別為－0.73、－0.81，P＜0.05);死亡組LVEDD與日平均累積液體平衡、心率均無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表4。

表4 LVEDD與臨床參數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 單純左室舒張不全死亡組與左室舒張聯(lián)合收縮不全死亡組日液體累積平衡、AKI發(fā)生率的比較18.8%死亡患者同時(shí)存在心臟收縮和舒張功能障礙(組合功能障礙)。組合功能障礙患者日累積液體正平衡高于單純舒張性心功能障礙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但近期腎損傷發(fā)生率低于單純舒張性心功能障礙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 5。

表5 單純左室舒張不全死亡組與左室組合功能不全死亡組的比較

3 討論

根據(jù)2008年《嚴(yán)重感染和感染性休克治療國(guó)際指南》，早期液體復(fù)蘇是治療感染性休克的重要措施。但是，早期液體復(fù)蘇的各項(xiàng)措施實(shí)施后，其左心室指標(biāo)如何以及對(duì)后期液體管理、血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后的影響如何，尚少有報(bào)道。本研究顯示腸穿孔膿毒癥休克死亡組(多為結(jié)、直腸腸穿孔)均有左室舒張功能降低、左室LVEDD不增大、APACHEⅡ初始評(píng)分＞31.63分;存活組LVEDD與日平均累積液體正平衡、心率負(fù)相關(guān);組合功能障礙死亡患者日累積液體正平衡高于單純舒張性心功能不全死亡患者，但后者更易發(fā)生AKI。

在左心結(jié)構(gòu)與膿毒癥的研究方面，既往研究通過(guò)結(jié)腸梗阻造模模擬腹膜炎并發(fā)膿毒癥休克表明，膿毒癥外周阻力下降時(shí)，左心室內(nèi)徑增加可促進(jìn)每搏量與心輸出量代償性增加，從而降低死亡率［4］。本研究顯示腹膜炎并發(fā)膿毒癥休克存活組左心室擴(kuò)大，且與液體正平衡與心率呈負(fù)相關(guān)，死亡組LVEDD未擴(kuò)大，與日累積液體平衡、心率均無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)，表明左心室擴(kuò)大聯(lián)合液體負(fù)平衡、心率降低可能是機(jī)體代償有效標(biāo)志。既往研究提示LVEDD未增加者，可能是心肌纖維遭受了更多多形性有核細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，心室無(wú)法擴(kuò)張［5］。由此我們推測(cè)，對(duì)于左心室不能有效擴(kuò)張的膿毒癥患者，過(guò)量液體復(fù)蘇可能加重心臟前負(fù)荷。由此，早期監(jiān)測(cè)左心內(nèi)徑對(duì)指導(dǎo)液體管理有重要意義。

在心功能與膿毒癥的研究方面已證實(shí)，心肌抑制(LVEF＜45%)與左心室舒張功能障礙是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥［6，7］，雖然此種膿毒癥心肌病對(duì)近期死亡率的影響多有不同報(bào)道［6］，但似乎對(duì)兒童、伴有腹腔手術(shù)患者影響巨大。有報(bào)道表明，伴有心功能障礙的全身性感染患者的死亡率高達(dá)70%，而沒(méi)有心功能障礙的全身性感染患者死亡率僅為22%［8］。不過(guò)目前僅有一項(xiàng)對(duì)膿毒癥單純收縮期、舒張期或組合功能障礙的分層研究。該研究提示1級(jí)舒張功能不全與死亡率增高有關(guān)，其根本原因?yàn)橐后w復(fù)蘇不充分［9］。本研究表明84%患者超聲心動(dòng)圖存在不同程度左室舒張期功能障礙。非死亡組77.8%患者超聲心動(dòng)圖存在輕中度舒張期功能障礙，死亡組87.5%患者超聲心動(dòng)圖存在中重度舒張期功能障礙，其中18.8%死亡患者同時(shí)存在心臟收縮和舒張功能障礙。我們推測(cè)，舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正?！軗p→收縮功能不全的連續(xù)的過(guò)程。本組研究單純左室舒張不全較左室組合功能不全AKI發(fā)生率高。但研究亦顯示本組患者液體平衡已成正平衡，顯示單純加大輸液量，仍然不能提高患者存活率，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，膿毒癥休克目標(biāo)治療后，普遍存在LVEDD不擴(kuò)張和左心室舒張功能減低;二者與早期EGDT達(dá)標(biāo)膿毒癥患者的近期預(yù)后密切相關(guān)。

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