王建東，陳友岱，周 平，章曉紅，蘇明華，董 蕓

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房，四川 成都 610072)

嚴重創(chuàng)傷已成為全球范圍內(nèi)的重大疾患及致殘致死的主要原因之一［1，2］。嚴重創(chuàng)傷可引起危重癥患者機體強烈的全身炎癥反應(yīng)(SIRS)，激活中性粒細胞、單核巨噬細胞等產(chǎn)生多種炎癥遞質(zhì)，造成組織臟器損傷，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征(MODS)［3］，甚至死亡。為準確評估危重患者的預(yù)后，探尋早期簡單有效的預(yù)后指標顯得尤為重要。本研究通過觀察嚴重創(chuàng)傷患者早期乳酸清除率和動脈血堿剩余水平，分析其在嚴重創(chuàng)傷患者中的早期預(yù)后評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇四川省人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房(EICU)2009年1月至20012年1月收治的嚴重創(chuàng)傷患者73例，其中男56例，女17例，年齡(45.57±13.32)歲，致傷原因為交通傷43例、墜落傷19例、銳器傷8例、擠壓傷3例。根據(jù)28天轉(zhuǎn)歸分為存活組47例和死亡組26例。以動脈血乳酸清除率10%為界限分為高乳酸清除率(≥10%)組44例和低乳酸清除率(＜10%)組29例。各組均除外既往有心腦腎疾病及肝臟疾病史患者。

1.2 方法 被檢查患者入EICU采集肝素抗凝動脈血于美國GEM Premier 3000血氣分析儀檢測基礎(chǔ)血乳酸值和動脈血堿剩余，6 h后復(fù)查動脈血氣檢測血乳酸指標，計算早期(6 h)乳酸清除率［4］［早期乳酸清除率=(入院時血乳酸－6 h后血乳酸值)/入院時血乳酸×100%］;取患者24 h內(nèi)生理參數(shù)和生化指標最差值計算急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。以患者入住EICU病房作為研究起點，以患者28天轉(zhuǎn)歸為終點，比較存活組和死亡組患者治療前動脈血堿剩余及6 h乳酸清除率，入住EICU后24 h APACHEⅡ評分;比較高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者治療前動脈血堿剩余，住EICU后24 h APACHEⅡ評分及病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

存活組患者乳酸清除率、堿剩余明顯高于死亡組(P＜0.05)，24 h APACHEⅡ評分明顯低于死亡組(P＜0.05)，見表 1。高乳酸清除率組 24 h APACHEⅡ評分與死亡率明顯低于低乳酸清除率組(P＜0.05)，血堿剩余明顯高于低乳酸清除率組(P ＜ 0.05)，見表2。

表1 存活組與死亡組乳酸清除率及堿剩余比較

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組乳酸清除率及堿剩余比較

3 討論

乳酸是葡萄糖代謝的中間產(chǎn)物，由丙酮酸還原而成，產(chǎn)生于骨骼、肌肉、肺、腦、紅細胞和白細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄，當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即可產(chǎn)生過多的乳酸，動脈血乳酸正常值為1.0～1.5 mmol/L，可作為反映細胞缺氧和組織灌注不良的有效指標，若動脈乳酸水平持續(xù)升高表示組織缺氧嚴重，器官功能異常，嚴重創(chuàng)傷時組織缺氧使乳酸生成增加。乳酸酸中毒提示組織血流灌注不足，是組織供氧不足的可靠指標之一。在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標改變之前，已經(jīng)存在組織低灌注和缺氧，乳酸水平也已升高。血乳酸水平短期恢復(fù)正常預(yù)后良好。已經(jīng)證實，乳酸可作為評估疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。但對于嚴重創(chuàng)傷，影響乳酸濃度的因素較多，如組織損傷、肝功能障礙使乳酸清除下降、灌注不良影響乳酸轉(zhuǎn)運等，所以動態(tài)監(jiān)測乳酸的變化或一段時間內(nèi)的乳酸清除率比單純的乳酸濃度能更準確地監(jiān)測組織損傷程度和修復(fù)情況、組織代謝和灌注情況，有文獻認為6 h動脈乳酸清除率同APACHEⅡ一樣對嚴重膿毒癥患者的預(yù)后有良好預(yù)測價值［5］。Nguyen等研究發(fā)現(xiàn)以6 h乳酸清除率＜10%作為評估嚴重膿毒癥與膿毒性休克患者住院期間病死率有很好的特異性和敏感性。在液體復(fù)蘇6 h后高乳酸清除率患者與低乳酸清除率患者相比較，前者預(yù)后較好。堿剩余表示血液中堿儲備增加或減少的量，可更直接、更快地判斷代謝性酸、堿中毒的重要指標，參考值－3～3 mmol/L?！?007:嚴重創(chuàng)傷出血的處理——歐洲指南》明確指出堿剩余為間接評估因組織灌注不足引起酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的敏感指標，可獨立預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及病死率［6］。目前對膿毒癥嚴重程度評價方法以APACHEⅡ評分較為普遍，它已被廣泛用于評價疾病嚴重程度、判斷預(yù)后，其分值與病情嚴重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡率越高。但APACHEⅡ評分系統(tǒng)的應(yīng)用有一定的局限性和受一些指標的限制;另外APACHEⅡ評分系統(tǒng)作為評價患者基礎(chǔ)狀態(tài)和所患疾病嚴重程度的評分系統(tǒng)，在短時間內(nèi)，尤其在6 h內(nèi)無法迅速出現(xiàn)評分分值的顯著變化，6 h的堿剩余和乳酸清除率不但與病情的嚴重程度相關(guān)，而且與24 h的APACHEⅡ評分亦顯示一定的相關(guān)性。與單時間點乳酸水平比較，乳酸清除率評價多發(fā)傷的預(yù)后和對治療的反應(yīng)的價值更穩(wěn)定，也更可靠。與24 h APACHEⅡ評分相比，早期乳酸清除率及動脈血堿剩余有助于對嚴重創(chuàng)傷患者實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早加強治療，是早期準確判斷嚴重創(chuàng)傷患者預(yù)后的指標，有一定的臨床使用價值。

［1］Zwi A.The public health burden of injury in developing countries［J］.Trop Dis Bull，1993，90(1):R5-R45.

［2］Mock C.Improving pre-hospital trauma care in rural areas oflow income countries［J］.J Trauma，2003，54(6):1197-1198.

［3］Kocabas E，Sarikcioglu A，Aksaray N，et al.Role of Procalcitonin，C-reactive protein(CRP)，interleukin-6(IL-6)，interleukin-8(IL-8)and tumor necrosis factor-alpHa(TNF-α)in the diagnosis of neonatal sepsis［J］.The Turkish Journal of Pediateics，2007，(1):7-20.

［4］Nguyen HB，Emanuel P，Rivers R，et a1.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(8):1637-1642.

［5］Holm C，Bismar H，Dantzker DR，et al.The relationship between oxygentransport and hemodynamic monitoring improved survival rate in patients with bura［J］.AmJSurg，2000，26(1):25.

［6］Spahn DR，Cerny V，Coats TJ，et al.Management of bleeding following major trauma:a European guideline［J］.Crit Care，2007，11(1):414.