潘靈愛(ài)，黃曉波

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外科ICU，四川 成都 610072)

1 背景介紹

1.1 危險(xiǎn)因素多 據(jù)統(tǒng)計(jì)2006年在美國(guó)有50萬(wàn)～70萬(wàn)人反復(fù)發(fā)作冠心病。冠心病導(dǎo)致的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1425億美元。每年約有100萬(wàn)人需行心導(dǎo)管檢查，約40萬(wàn)人行心血管血運(yùn)重建術(shù)［1］。目前冠心病的治療主要包括經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)和冠脈搭橋手術(shù)(CABG)。手術(shù)也隨之帶來(lái)了一系列的并發(fā)癥，其中包括重癥感染。手術(shù)本身的感染的發(fā)生率低，膿毒癥的發(fā)生率更低(0.39%)［2］，但心臟手術(shù)在術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)措施中有很多侵入性操作，如主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)、漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANS)、脈搏指示持續(xù)心輸出量(PICCO)等監(jiān)測(cè)及輔助措施的使用大大增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生感染則會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果［3］。發(fā)展為膿毒血癥者，死亡率高達(dá) 17% ～65%。有數(shù)據(jù)顯示腿部獲取大隱靜脈后傷口相關(guān)的并發(fā)癥大約1% ～43.8%［4］。呼吸機(jī)的使用，也帶來(lái)了呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染［5］。也有文獻(xiàn)顯示CABG后發(fā)生嚴(yán)重縱膈感染的危險(xiǎn)因素，但這些因素都不能在術(shù)前就確定，且也沒(méi)有提示何時(shí)是干預(yù)的最好時(shí)機(jī)［6，7］。所以冠心病術(shù)后感染部位多、后果嚴(yán)重等特點(diǎn)應(yīng)引起重癥醫(yī)生的高度重視。

CABG術(shù)后感染評(píng)估一直欠缺一個(gè)合理的評(píng)分系統(tǒng)。有研究分析了美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)的國(guó)家心臟數(shù)據(jù)庫(kù)300000例CABG術(shù)后患者的感染情況，該研究調(diào)查了CABG術(shù)后感染的發(fā)生率、感染的高危因素，制訂了評(píng)估患者感染的簡(jiǎn)易床旁評(píng)分系統(tǒng)。研究指出冠脈搭橋術(shù)后感染的發(fā)生率約3.51%，(其中25.1%發(fā)生縱膈炎，32.6%腿部靜脈獲取部位感染，35%發(fā)生敗血癥，0.5%胸骨切開(kāi)部位感染，6.8%患者多部位感染)，Joannis等［8］研究指出術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率為0.96%。感染后患者的死亡率較未發(fā)生感染的患者明顯增高(17.3%vs 3.9%，P＜0.0001)，術(shù)后住院日超過(guò)14天的患者明顯增多。該研究指出術(shù)前的高危因素包括體重指數(shù)(BMI)＞40 kg/m2、糖尿病、血液透析、心源性休克、年齡＞85歲、免疫抑制治療;術(shù)中的操作時(shí)間尤其是體外循環(huán)的時(shí)間及IABP的應(yīng)用也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)多樣化 Michalopoulos等［10］納入了心外科2615例心臟術(shù)后患者，膿毒癥的發(fā)生率約2%，主要臨床表現(xiàn)包括:低氧(41%)、發(fā)熱(39%)、代謝性酸中毒(36%)、急性腎功能衰竭(36%)、心律失常(33%)、低血壓(28%)及意識(shí)障礙(22%)。但冠脈搭橋術(shù)后早期感染難以認(rèn)識(shí)，術(shù)后三天患者血象、體溫及PCT等傳統(tǒng)感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有升高，會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的診斷，很可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。在臨床上有很多評(píng)估全身炎癥反應(yīng)的指。其中一般指標(biāo):①發(fā)熱(中心體溫＞38.3℃);②低體溫(中心體溫＜36℃);③心率＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;④氣促，呼吸頻率＞30次/min;⑤意識(shí)改變;⑥明顯水腫或液體正平衡(＞20 mg/kg超過(guò) 24 h);⑦ 高糖血癥(血糖＞7.7 mmol/L)而無(wú)糖尿病史。炎癥反應(yīng)參數(shù)包括:①白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109);②白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109);③白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞＞0.10;④血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;⑤前降鈣素原＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):①低血壓(收縮壓＜90 mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70 mmHg，或成人收縮壓下降＞40 mmHg);②混合靜脈血氧飽和度＞70%。器官功能障礙指標(biāo):①低氧血癥，氧和指數(shù)＜300 mmHg;②急性少尿［尿量＜0.5 ml/(kg·h)］;③肌酐顯著增加;④凝血異常;⑤腹脹，腹內(nèi)壓顯著升高;⑥血小板減少，計(jì)數(shù)＜100×109。組織灌注參數(shù):乳酸明顯增高，＞3 mmol/L，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。在治療過(guò)程中出現(xiàn)上述征象應(yīng)提高警惕。此外，F(xiàn)avory等［11］指出術(shù)后心肌肌鈣蛋白(cTnT)持續(xù)升高與左室收縮功能減低相關(guān)，且心肌肌鈣蛋白升高程度與膿毒性休克患者低血壓耐受程度和血管活性藥物的支持強(qiáng)度有關(guān)。River等［12］研究發(fā)現(xiàn)鈉尿肽(BNP)升高程度與心功能不全程度和病死率相關(guān)。

2 治療措施

鑒于心臟術(shù)后膿毒癥死亡率高，且目前心臟內(nèi)外科對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)尚較缺乏，作為重癥醫(yī)生在治療上應(yīng)做到以下幾點(diǎn):

2.1 爭(zhēng)取黃金治療時(shí)間 6小時(shí)內(nèi)應(yīng)做到早期識(shí)別、早期培養(yǎng)和抗生素治療、早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)。Silva等［2］研究指出目前應(yīng)用的EGDT方案同樣適用于冠心病患者發(fā)生感染性休克患者，它能夠明顯減少死亡率，改善患者預(yù)后。但在液體復(fù)蘇時(shí)容量的控制應(yīng)盡可能的兼顧到心功能的情況。目前已有改良的EGDT方案(見(jiàn)圖1)。在液體選擇方面，最新的歐洲液體復(fù)蘇指南提出嚴(yán)重?cái)⊙Y患者液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)使用人血白蛋白，對(duì)于心功能不全患者，更應(yīng)用有限的液體量達(dá)到最大程度的擴(kuò)容效果。

2.2 尋找病原學(xué)證據(jù) 祛除感染源，尋找病原學(xué)證據(jù)。應(yīng)立即采取血培養(yǎng)，在抗生素使用前搜集細(xì)菌學(xué)證據(jù)。及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)引流，加強(qiáng)換藥。對(duì)于肺部感染患者，加強(qiáng)纖支鏡支氣管肺泡灌洗，尋找痰液細(xì)菌學(xué)證據(jù)，痰液引流較好可明顯降低感染評(píng)分。但應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免誘發(fā)心律失常和心功能不全。

圖1 改良的EDT方案流程圖

2.3 正確評(píng)估容量 傳統(tǒng)上使用中心靜脈壓(CVP)或肺動(dòng)脈楔壓(PAOP)估計(jì)容量或指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但心功能不全尤其是右心功能不全患者，這些指標(biāo)往往不能準(zhǔn)確估測(cè)容量復(fù)蘇效果。目前認(rèn)為在劍突下使用經(jīng)胸超聲測(cè)量下腔靜脈(IVC)，其直徑隨呼吸的改變對(duì)于容量的判斷更可靠，對(duì)復(fù)蘇更有指導(dǎo)意義［13］。另一個(gè)可靠性較高的指標(biāo)是房間隔活動(dòng)情況，能反應(yīng)左右心房的壓力差及PAOP［14］。正常情況下房間隔在收縮中期輕微的一過(guò)性的右向左移動(dòng)，如移動(dòng)加劇提示容量不足，出現(xiàn)左向右移動(dòng)則提示容量偏多。此外，圍手術(shù)期心臟彩超可檢查有無(wú)瓣膜贅生物等感染性心內(nèi)膜炎征象及評(píng)估有無(wú)心室壁運(yùn)動(dòng)異常從而評(píng)價(jià)心肌收縮力。在液體復(fù)蘇時(shí)也可選擇PICCO等措施監(jiān)測(cè)血管外肺水量和心指數(shù)的變化來(lái)評(píng)估液體復(fù)蘇效果。此外，目前臨床上還有許多無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的方法，尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)，如經(jīng)胸生物阻抗法(BioZ ICG)、經(jīng)胸生物電阻抗法(NICOM)、二氧化碳重吸法(NICO)等方法。

2.4 利用心臟輔助裝置 心血管術(shù)后常常伴發(fā)嚴(yán)重左心功能衰竭，若并發(fā)感染，則心功能衰竭會(huì)進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的難以糾正的代謝性酸中毒。此時(shí)心臟對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)差，心臟代償空間很小，需要心臟輔助裝置來(lái)改善患者心功能。IABP和體外膜肺氧和(ECMO)均可減小左室前負(fù)荷、減少心臟做功促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)ECMO還可時(shí)肺臟得以休息，對(duì)并發(fā)嚴(yán)重肺部感染患者有較大幫助。當(dāng)IABPA、有創(chuàng)通氣、血管活性藥物均應(yīng)用后仍存在組織氧供不足的表現(xiàn)時(shí)，ECMO是一個(gè)很好的選擇。心臟術(shù)后約1.0%的患者心臟和肺臟功能障礙難以控制，需 ECMO 支持［15］。

2.5 淺低溫療法 低溫可降低基礎(chǔ)代謝。體溫每降低1℃，則基礎(chǔ)代謝減少13%［16］。中心血溫降至34℃可降低約45%的代謝，使心臟做功明顯減少，但溫度過(guò)低也會(huì)帶來(lái)心律失常等一系列并發(fā)癥。持續(xù)血液凈化(CRRT)恰恰能精確地控制體溫，使機(jī)體的溫度維持在一個(gè)理想的水平從而提高了患者對(duì)缺血缺氧的耐受性。研究還發(fā)現(xiàn)利用CRRT能清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)和心肌抑制因子，能夠改善對(duì)藥物和IABP治療無(wú)效的心衰患者的心功能［17］。利用CRRT可濾除過(guò)多的水分迅速減低心臟前負(fù)荷、減少心臟做功。心衰患者往往還并發(fā)腎前性灌注不足從而存在內(nèi)環(huán)境紊亂的問(wèn)題，CRRT可保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而在保證心臟能夠最大程度的減輕負(fù)荷而又保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.6 藥物選擇要優(yōu)化 去甲腎上腺素可通過(guò)提高血管阻力使血壓升高，對(duì)心臟的影響較小。但對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后病人，若去甲腎上腺素劑量過(guò)大，會(huì)對(duì)橋血管產(chǎn)生不良影響，此時(shí)可適當(dāng)加用多巴酚丁胺等藥物。此外，左西孟旦和奈西立肽是新型血管活性藥物，對(duì)心功能衰竭有一定療效。感染性休克時(shí)應(yīng)用可達(dá)到維持心排量、增加組織氧供、緩解微循環(huán)功能障礙、緩解呼吸困難的效果［18，19］。

2.7 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 疼痛、氣管插管等各種不適均可增加患者氧耗及心功能負(fù)擔(dān)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)于處于應(yīng)激狀態(tài)的患者尤其對(duì)伴發(fā)心功能不全患者能起到最大程度減負(fù)作用。臨床中鎮(zhèn)靜藥物多種多樣，應(yīng)盡量選擇鎮(zhèn)靜效果較好同事對(duì)心血管系統(tǒng)影響小的藥物。

3 小結(jié)

總之，心臟重癥是重癥醫(yī)學(xué)的“重中之重”，我們應(yīng)盡可能的利用ICU的高級(jí)監(jiān)護(hù)措施將其融合入心臟內(nèi)外科。但心臟重癥之路尚在探索之中，更優(yōu)化的治療方案還需在臨床及科研工作中進(jìn)一步探討，相信重癥醫(yī)生的心臟之路會(huì)越走越寬、越走越好。

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