聶佑銘

湖南省永州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 永州 425006

重型創(chuàng)傷性腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI）病死率和傷殘率均很高，預(yù)后差[1]。大多數(shù)sTBI患者病情較為危重，治療頗為困難，因此快速準(zhǔn)確地診斷和手術(shù)治療是救治成功的關(guān)鍵。sTBI重要病理改變是惡性顱內(nèi)壓升高，常規(guī)去骨瓣減壓效果往往不佳。標(biāo)準(zhǔn)腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外普遍采用的治療sTBI的一種安全、有效的手術(shù)方式[2]。我院在2001年5月～2011年5月之間共收治1 125例顱腦損傷患者，其中sTBI患者為206例。上述sTBI患者中接受手術(shù)治療為126例，其中76例接受了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，50例實(shí)施常規(guī)骨瓣減壓術(shù)。現(xiàn)將上述病例回顧分析并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取我院2001年5月～2011年5月接受手術(shù)治療的126例sTBI患者，按照入院順序分為兩組，分別接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣減壓術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者76例，其中，男42例，女34例，平均年齡41.6歲，GCS評(píng)分（4.72±0.33）分；常規(guī)骨瓣組患者50例，其中，男 27例，女23例，平均年齡42.3歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）（4.65±0.27）分。兩組患者一般情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。上述 126例sTBI患者入院時(shí)均呈昏迷狀態(tài)，所有患者術(shù)前行顱腦CT示頂葉、額葉及顳葉廣泛損傷，硬膜下血腫，腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

表1 兩組sTBI患者基線資料對(duì)比

1.2 sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

有明確的外傷病史；合并有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙等病理性改變；GCS評(píng)分≤8分；有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者。

1.3 手術(shù)方法

上述126例sTBI患者均采取全身麻醉，取仰臥位，頭偏向健側(cè)45°左右；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者取顴弓上耳屏前1 cm為手術(shù)切口起始位置，向上經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿頂骨正中線向前止于前額發(fā)際內(nèi)，去骨瓣后形成約12 cm×10 cm減壓骨窗，骨窗底部達(dá)顱窩底，并切開硬腦膜（注意盡量保留顳淺動(dòng)脈主干），徹底清除血腫，酌情清除腦挫裂傷灶，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中嚴(yán)格止血，硬膜下常規(guī)放置引流管（于1～5 d后拔除引流管），最后作減張成形縫合；常規(guī)骨瓣組根據(jù)血腫和腦挫裂傷部位選擇去除骨瓣位置，去骨瓣后形成不超過(guò)面積約6 cm×6 cm減壓骨窗，余操作同上述。

1.4 術(shù)后處理

上述兩組患者術(shù)后均送入ICU密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并給予降顱壓、抗感染、止血、保護(hù)胃黏膜及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，待患者病情穩(wěn)定后，早期行綜合康復(fù)和功能訓(xùn)練。

1.5 療效評(píng)價(jià)

連續(xù)7 d內(nèi)觀察兩組患者的顱內(nèi)壓；隨訪6個(gè)月，按照預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]（glasgow outcome scale，GOS）對(duì)兩組患者進(jìn)行GOS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組患者顱內(nèi)壓比較

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者術(shù)后第1、2、7天顱內(nèi)壓明顯低于常規(guī)骨瓣組患者，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組sTBI患者術(shù)后顱內(nèi)壓對(duì)比（，mm H2O）

表2 兩組sTBI患者術(shù)后顱內(nèi)壓對(duì)比（，mm H2O）

注：1 cm H2O=0.098 kPa，與常規(guī)骨瓣組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組常規(guī)骨瓣組76 50 289.3±45.2*394.2±38.7 242.1±42.5*359.7±32.6 208.9±43.2*312.7±40.1

2.2 術(shù)后兩組患者GOS評(píng)分比較

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組患者GOS評(píng)分優(yōu)良（良好+中殘）率（71.1%）顯著高于常規(guī)骨瓣組的48.0%，而殘死（重殘+植物生存+死亡）率（28.9%）明顯低于常規(guī)骨瓣組的52.0%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組sTBI患者術(shù)后GOS對(duì)比[n（%）]

3 討論

sTBI患者的病死率和致殘率較高，其中GCS在3～8分sTBI患者病死率在25%以上，而GCS在3～5分sTBI患者病死率達(dá)50%以上，且sTBI患者生存質(zhì)量亦較差[5]。sTBI可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，短時(shí)間內(nèi)腦疝形成，使患者呼吸循環(huán)中樞受到壓迫，最終導(dǎo)致患者死亡，因此有效的減壓手術(shù)治療是救治sTBI患者的關(guān)鍵手段。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)已逐步在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用，效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)[6]。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)較大范圍切除顱骨蓋骨，較大程度擴(kuò)張了顱腔容積，不但可以使處于高壓狀態(tài)的腦組織得到最大緩釋，而且還能最大限度地清除血腫及對(duì)出血來(lái)源的止血，避免骨窗以外殘留的出血灶，解除血腫的占位壓迫[7]。本組研究顯示，其可有效降低sTBI患者術(shù)后顱內(nèi)壓，并顯著降低了sTBI患者重度殘疾、植物生存及死亡等不良事件的發(fā)生。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)也具有創(chuàng)傷大、手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)及術(shù)后顱骨修補(bǔ)亦較困難等缺點(diǎn)。有資料顯示[8]，大骨瓣減術(shù)后并發(fā)局部切口疝、腦脊液漏、腦梗死等急性期并發(fā)癥不多，但顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、切口愈合不良、腦積水、腦組織膨出或墜出、癲癇等并發(fā)癥較多。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)顯著提高了sTBI治療效果，但如廣泛應(yīng)用于臨床還需進(jìn)一步研究探討。

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