唐光輝

蘭州市窯街煤電集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730080

胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的脊柱骨折，多由高處墜落傷、車禍傷等高能量暴力所致，骨折使脊椎穩(wěn)定性遭到破壞，骨折塊侵占椎管、壓迫脊髓并繼發(fā)椎管狹窄[1]。其治療的目標(biāo)主要是脊髓及神經(jīng)根的減壓，恢復(fù)脊椎穩(wěn)定性和生理曲度。目前，對胸腰段爆裂骨折伴有脊髓損傷的手術(shù)途徑和手術(shù)方法存在爭議[2]。我院2007年1月～2010年1月應(yīng)用經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療70例胸腰椎爆裂性骨折患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月～2010年1月應(yīng)用經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療70例胸腰椎爆裂性骨折患者，受傷至手術(shù)時(shí)間為 5 h～7 d，平均 40.6 h；男 40例，女 30例；年齡 28～68歲，平均（43.0±1.5）歲。 受傷原因：車禍傷 32例，高處墜落傷24例，重物砸傷12例，其他2例。脊柱骨折部位：T102例，T115例，T1221例，L134例，L25例，L33例。 神經(jīng)損傷分級(jí)根據(jù)Franke1分級(jí)法評定：A級(jí)10例，B級(jí)16例，C級(jí)31例，D級(jí)13例。合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病8例，慢性支氣管炎7例，冠心病3例，哮喘2例，肺心病1例，腦梗死1例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用C形臂X線機(jī)進(jìn)行透視定位?；颊呷「┡P位，胸部及雙側(cè)髂前墊U形枕以懸空腹部。取以骨折椎為中心的后正中切口，逐層顯露椎板和關(guān)節(jié)突。常規(guī)在骨折椎體（傷椎）及其上、下2個(gè)椎體植入椎弓根釘，按固定區(qū)的正常矢狀面形態(tài)將棒預(yù)彎，旋轉(zhuǎn)預(yù)彎棒，利用中間螺釘作為支點(diǎn)，將骨折椎向前推頂，糾正傷椎后突畸形及水平移位；上、下椎弓根撐開，行后外側(cè)植骨。進(jìn)行椎板切除減壓，解除硬膜囊壓迫，橫突間植骨融合。術(shù)后1個(gè)月配戴腰背支具下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折恢復(fù)及植骨融合的情況去除腰背支具，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。 所有患者術(shù)前、術(shù)后行正側(cè)位CR片、CT及MRI檢查（圖1～8），測量脊柱后凸角（Cobb法），椎體壓縮率及椎管占位率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎體高度和脊柱力線的恢復(fù)

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月；均無椎弓根釘拔出發(fā)生。復(fù)查X線及CT示傷椎高度恢復(fù)，矢狀位生理曲度恢復(fù)，無脊柱側(cè)彎。傷椎前后緣高度術(shù)后均較術(shù)前明顯提高，后凸角術(shù)后較術(shù)前明顯降低，上述各指標(biāo)術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1、圖1～8。

表1 椎體高度和脊柱力線的恢復(fù)術(shù)前術(shù)后比較（）

表1 椎體高度和脊柱力線的恢復(fù)術(shù)前術(shù)后比較（）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值傷椎前緣高度（mm）傷椎后緣高度（mm）后凸角（°）15.1±0.2 88.0±1.1 21.0±1.0 32.5±0.4 94.0±2.0 6.1±0.3 6.23 2.56 12.31＜0.05＜0.05＜0.05

圖1 術(shù)前側(cè)位

圖2 術(shù)前前后位

圖3 術(shù)前CT定位

圖5 術(shù)后復(fù)查前后位

圖6 術(shù)后復(fù)查側(cè)位

圖7 術(shù)后24個(gè)月復(fù)查前后位

圖8 術(shù)后24個(gè)月復(fù)查側(cè)位

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)按Franka1分級(jí)術(shù)前術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)前A級(jí)的10例患者中，治療后恢復(fù)到B級(jí)的患者共6例，無明顯恢復(fù)的患者共4例；術(shù)前B級(jí)的16例患者中，恢復(fù)到C級(jí)的患者共9例，D級(jí)的患者共7例；術(shù)前C級(jí)的31例患者中，恢復(fù)到D級(jí)的患者共16例，E級(jí)的患者共15例；術(shù)前D級(jí)的13例患者全部恢復(fù)到E級(jí)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢神經(jīng)根刺激癥狀，所支配神經(jīng)區(qū)域麻脹痛，術(shù)后復(fù)查CT片顯示一側(cè)傷椎椎弓根釘穿破椎弓根內(nèi)壁。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其處理方法目前爭議較大。傳統(tǒng)采用體位復(fù)位，支架或石膏背心固定，但治療時(shí)間長，復(fù)位效果差，日后可殘留脊柱畸形，神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意或加重神經(jīng)損害等。目前大多數(shù)醫(yī)生主張手術(shù)治療[3-4]。

本組中將椎弓根釘經(jīng)完整的椎弓根打入傷椎椎體，形成一個(gè)節(jié)段性結(jié)構(gòu)，能夠分擔(dān)脊柱前柱的負(fù)荷，并能夠提高結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[5]。Andrew等[6]認(rèn)為這次技術(shù)非常安全，進(jìn)行的體外生物力學(xué)研究顯示其軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性提高了2倍，較非節(jié)段性結(jié)構(gòu)具有更好的穩(wěn)定性。

經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定治療短期內(nèi)保持了脊柱的穩(wěn)定性，對脊柱的活動(dòng)度不構(gòu)成明顯影響，但脊柱后期的穩(wěn)定性必須由良好植骨來保證[7]。吳衛(wèi)平等[8]采用經(jīng)骨折椎椎弓根固定的方法手術(shù)治療胸腰椎單節(jié)段性骨折24例，認(rèn)為經(jīng)骨折椎椎弓根螺釘固定是安全可靠的方法；對骨折直接復(fù)位和固定可提高復(fù)位質(zhì)量，改善固定強(qiáng)度及應(yīng)力。

經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定治療也有一定的并發(fā)癥，如定位錯(cuò)誤，術(shù)中出血，血管、脊髓及神經(jīng)根、硬脊膜損傷，傷口感染，腦脊液漏等。本病例分析原因可能為椎體爆裂性骨折，椎體左右徑、椎弓根間距均增寬，置釘方向不佳而致椎弓根破裂，造成神經(jīng)根損傷。經(jīng)對癥、脫水、應(yīng)用激素及營養(yǎng)神經(jīng)等處理，癥狀逐漸減輕，3個(gè)月后癥狀基本消失。但患者癥狀持續(xù)時(shí)間長，應(yīng)引起重視。

綜上所述，經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂性骨折是可行的，不會(huì)影響椎體內(nèi)骨折塊的復(fù)位，可以提供良好的三點(diǎn)固定，減少后凸的形成，增加穩(wěn)定性，有利于傷椎形態(tài)的恢復(fù)，分散釘桿連接的應(yīng)力。明顯改善椎體成角、椎體壓縮率及椎管占位率，具有較好的手術(shù)效果，值得推廣。

[1]丁德剛，王水，黃富偉，等.后路固定開放減壓加椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（32）：61-62.

[2]饒書成，宋躍明.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：280-281.

[3]嚴(yán)小虎，常山，劉站立.胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇[J].實(shí)用骨科雜志，2008，14（11）：673-674.

[4]談國明，金榮忠，吳一雄，等.GSS-Ⅱ通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（4）：261-262.

[5]李奕標(biāo)，蔡拉加，韋酋亨.24例胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷的綜合治療[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（4）：37-38.

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[8]吳衛(wèi)平，樓列名，史永振，等.經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科雜志，2007，5（4）： 206-207.