魏潤(rùn)新，錢南萍，顧菲菲，許 靜，朱露莎

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

我院臨床藥師自2009年進(jìn)入腫瘤科開展臨床藥學(xué)工作，接受醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)咨詢，舉辦講座，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，取得了不錯(cuò)的效果。相關(guān)資料表明[1]，在配置抗腫瘤藥物過程中，護(hù)理人員如果操作不當(dāng)，不懂防護(hù)，操作人員可通過皮膚接觸、呼吸道吸入和經(jīng)口等途徑而受到低劑量藥物的影響，從而受到致癌、致畸和臟器損害等潛在危險(xiǎn)的影響。因此，臨床藥師為臨床護(hù)理人員提供相關(guān)藥學(xué)教育具有重要意義。

1 資料與方法

在《中國期刊網(wǎng)CNKI數(shù)字圖書館》的“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CJFD)”、《萬方數(shù)據(jù)庫》《維普資訊網(wǎng)》及“百度”“谷歌”等，以“臨床藥師”“抗腫瘤藥物”“護(hù)理人員自身防護(hù)”“用藥教育”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，下載原文;收集近年來主要醫(yī)藥期刊關(guān)于抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)知識(shí)、不良反應(yīng)、安全性、穩(wěn)定性、用藥合理性、配伍等方面的資料，以及抗腫瘤藥對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)性傷害的報(bào)道，并進(jìn)行整理;設(shè)計(jì)護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物相關(guān)藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及自身防護(hù)認(rèn)知問卷調(diào)查，并開展抗腫瘤藥物相關(guān)知識(shí)的用藥教育，對(duì)回饋的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為腫瘤科護(hù)理人員更正確地進(jìn)行護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)。

采用自行設(shè)計(jì)的臨床護(hù)理人員用藥知識(shí)掌握情況調(diào)查問卷，了解護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物知識(shí)的掌握程度和職業(yè)性傷害的了解程度。問卷內(nèi)容包括護(hù)理人員年齡，工作年限，職稱，工作后獲取用藥知識(shí)的主要途徑。要求調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成，問卷當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問卷60份，回收問卷 56份，回收率93.33%，有效率為92.91%。

臨床藥師深入臨床，參加查房、會(huì)診，建立藥歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，記錄并整理反饋給病區(qū);深入病房和門診，了解臨床用藥情況，參與治療給藥過程，回答護(hù)理人員提出的用藥問題，如藥物的作用特點(diǎn)、用法、用量、不良反應(yīng)、相互作用、配伍禁忌及用藥過程中應(yīng)注意的問題;收集用藥反饋記錄，針對(duì)實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題，整理分析后，通過專題講座、個(gè)別輔導(dǎo)等形式，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，開展合理用藥宣傳;通過閱讀、上網(wǎng)等方式，獲取藥物發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)、藥物治療的最新成果、藥物不良反應(yīng)以及一些臨床需要的信息，查閱定期編制成藥訊供臨床醫(yī)生和護(hù)士參考。

再次設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行測(cè)試，對(duì)用藥教育成效進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 用藥教育前后結(jié)果對(duì)比

對(duì)本院腫瘤科護(hù)理人員進(jìn)行用藥教育前后兩次問卷調(diào)查，結(jié)果見表1和表2。從表1可見，用藥教育前，護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物基礎(chǔ)知識(shí)的掌握和運(yùn)用存在一定的缺陷和不足;從表2可見，對(duì)配置腫瘤藥物時(shí)突發(fā)狀況，如針筒最大抽吸量、藥液不慎外濺的處理等只有34.62%的護(hù)理人員取得優(yōu)，這些問題在用藥教育后都有改善。

2.2 用藥教育效果分析

通過問卷調(diào)查、深入病房等形式，有針對(duì)性的為腫瘤科護(hù)理人員進(jìn)行用藥教育，效果明顯。在抗腫瘤藥物的基礎(chǔ)知識(shí)方面，抗腫瘤藥物的分類及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用回答正確率上升22.98%，關(guān)于抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)問題回答正確率上升7.63%，抗腫瘤藥物給藥方法回答正確率上升7.71%，用藥合理性、配伍安全性方面問題回答正確率上升24.96%。通過用藥教育，護(hù)理人員的自身職業(yè)防護(hù)也有了很大的改善，從表2中的數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，在對(duì)配置腫瘤藥物時(shí)突發(fā)狀況處理方法上得“優(yōu)”者提高了40.38%。

3 分析與討論

3.1 護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物的分類、作用機(jī)制等認(rèn)知情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物的分類、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用方面的知識(shí)存在不足。61.53%的護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確說出抗腫瘤藥物的分類，如長(zhǎng)春新堿屬于細(xì)胞周期特異性藥物;48.10%的護(hù)理人員回答出了抗腫瘤藥物的作用機(jī)制，如甲氨蝶呤作用機(jī)制是抑制腫瘤細(xì)胞二氫葉酸還原酶;對(duì)于抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用，有51.91%的護(hù)理人員回答正確，如環(huán)磷酰胺可用于治療惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、卵巢癌及乳腺癌[2]。腫瘤科護(hù)理人員掌握抗腫瘤藥物的分類、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用方面的知識(shí)，不但可以幫助護(hù)理人員理解性地記憶工作中所需的知識(shí)，同時(shí)也有助于理解各類藥物的特點(diǎn)，還可以根據(jù)藥物的分類預(yù)測(cè)藥物可能引起的不良反應(yīng)，以及與其他藥物的相互作用特點(diǎn)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生和藥品的誤用[3]。

表1 抗腫瘤藥物基礎(chǔ)知識(shí)

表2 護(hù)理人員自身防護(hù)情況

3.2 護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)認(rèn)知情況

抗腫瘤藥物的主要作用是針對(duì)細(xì)胞分裂，用藥時(shí)不可避免地會(huì)影響迅速分裂的正常組織，產(chǎn)生不良反應(yīng)，對(duì)此，護(hù)理人員都十分了解。對(duì)于特定的藥物產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)，57.71%的護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確掌握。如氟尿嘧啶可引起血性腹瀉，平陽霉素可引起肺纖維化，順鉑腎毒性較明顯，長(zhǎng)春新堿應(yīng)用時(shí)易引起周圍神經(jīng)炎等;多柔比星與絲裂霉素合用會(huì)增加心臟毒性[4]。

3.3 護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物給藥方法認(rèn)知情況

對(duì)于抗腫瘤藥物，常用的給藥方法有大劑量間隙給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥、同步化后給藥[5]。對(duì)此，86.52%的護(hù)理人員能正確掌握，63.52%的護(hù)理人員知道。如環(huán)磷酰胺、表柔比星、甲氨蝶呤等，采用大劑量間歇用藥法要比小量法連續(xù)給藥好[5]。

3.4 護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥物溶劑選擇的認(rèn)知情況

在臨床上，抗腫瘤藥以靜脈注射最為常用[6]。在靜脈用藥過程中，藥物穩(wěn)定性受多種因素的影響，可能導(dǎo)致藥物含量變化、療效降低、發(fā)生不良反應(yīng)等。這些因素包括包括溶劑的選擇，溶解方法，配置時(shí)間，輸注速度，輸注方法，輸注順序，溫度，pH值，光照，藥物配制濃度等。而這些因素中，很多都與護(hù)理人員的工作方法有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)抗腫瘤藥的穩(wěn)定性及安全性問題了解不多。臨床上常用的溶劑為注射用水、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液等。然而，一些抗腫瘤藥因?yàn)榇嬖谝欢ǖ呐湮榻?，?duì)于溶劑的選擇有著明確的要求，48.14%的護(hù)理人員在平時(shí)的工作中認(rèn)識(shí)并注意到這一點(diǎn)。吡柔比星、紫杉醇脂質(zhì)體、奧沙利鉑、高三尖酯堿，明確要求用5%葡萄糖注射液稀釋溶解;而另一些靜脈滴注的藥物則明確要求用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋，如吉西他濱、奈達(dá)鉑、羥喜樹堿、依托泊苷、替尼泊苷、鴉膽子油乳、注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、曲妥珠單抗[7]。

3.5 抗腫瘤藥物的配置時(shí)間和輸注速度

藥物配制時(shí)間過長(zhǎng)，一方面可能增加藥液污染的機(jī)會(huì);另一方面可因藥物的不穩(wěn)定而出現(xiàn)降解，不僅達(dá)不到理想的治療效果，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。98.11%的護(hù)理人員知道大多數(shù)抗腫瘤藥宜現(xiàn)配現(xiàn)用，并根據(jù)病情的需要，在其穩(wěn)定時(shí)限內(nèi)盡快輸完。對(duì)于一些具體藥物的輸注速度要求，護(hù)理人員把握不是很到位，只有34.62%的護(hù)理人員能夠正確回答。如需要快速輸注的有環(huán)磷酰胺，多柔比星，伊達(dá)比星，長(zhǎng)春瑞濱，卡莫司汀。需要緩慢滴注，滴注時(shí)間長(zhǎng)于1 h的是奈達(dá)鉑，多西他賽，阿糖胞苷(大劑量1～3 h)，安吖啶(1～1.5 h);滴注時(shí)間超過2 h的有奧沙利鉑(2～6 h);滴注時(shí)間超過3 h的有紫杉醇，紫杉醇脂質(zhì)體，高三尖酯堿，三氧化二砷氯化鈉(3～4 h);滴注時(shí)間超過6 h的有長(zhǎng)春地辛，氟尿嘧啶[7]。

3.6 抗腫瘤藥物的輸注順序

細(xì)胞周期特異性藥物常呈順序依賴性，即使同種藥物、同一劑量按不同順序應(yīng)用時(shí)，可有不同療效。護(hù)理人員了解輸液先后次序，可以起到保證療效、降低毒性的作用。48.14%的護(hù)理人員能夠正確回答一些抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥時(shí)的輸注順序。如止吐藥先于抗腫瘤藥使用。對(duì)增長(zhǎng)緩慢的實(shí)體瘤，一般先用周期非特異性藥物，后用周期特異性藥物。如肺癌患者用環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤，則環(huán)磷酰胺先用[8]。

3.7 抗腫瘤藥物的安全性

55.82%的護(hù)理人員在使用紫杉醇制劑時(shí)，為了防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療前應(yīng)用地塞米松、苯海拉明和H2受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理。77.00%的護(hù)理人員知道L－門冬酰胺酶、西妥昔單抗注射液，使用前須做過敏試驗(yàn)?？鼓[瘤藥物輸注時(shí)遇到藥液外滲情況，67.33%的護(hù)理人員能夠正確處理。一旦發(fā)生藥液外滲，須立即停止輸注，用0.9%氯化鈉溶液5 mL稀釋滲出藥液，或用1%普魯卡因注射液局封，并且冷敷24 h，使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散，緩解疼痛。還可以酌情使用解毒劑，如50%～100%二甲基亞砜1～2 mL涂敷，治療蒽環(huán)類藥物外滲;維生素B61～2 mL局部注射，治療絲裂霉素外滲;透明質(zhì)酸酶300 U加0.9%氯化鈉溶液1～2 mL局部注射，治療依托泊苷外滲。

3.8 護(hù)理人員的自身防護(hù)

抗腫瘤藥物大多數(shù)是細(xì)胞毒性制劑，對(duì)人體的正常細(xì)胞也具有殺傷或抑制作用。最近國內(nèi)外已有報(bào)道，護(hù)理人員因職業(yè)的特殊性在配制和使用抗腫瘤藥物時(shí)，因長(zhǎng)期低劑量接觸抗腫瘤藥物，從而具有致癌、致畸和臟器損害等潛在危險(xiǎn)[9]。因此，加強(qiáng)護(hù)士的安全防護(hù)，減低職業(yè)性危害已成為應(yīng)關(guān)注和亟待解決的問題。98.11%的護(hù)理人員十分清楚長(zhǎng)期接觸抗腫瘤藥物會(huì)對(duì)自身健康帶來危害，如會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制，脫發(fā)，月經(jīng)異常，外周血淋巴細(xì)胞染色體和DNA損傷，孕期接觸抗腫瘤藥物會(huì)對(duì)生殖機(jī)能造成損害等不良影響[10]。從調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，92.33%的護(hù)理人員能夠做到在接觸抗腫瘤藥物時(shí)采取必要的防護(hù)措施，如戴乙烯手套后再戴一副乳膠手套，戴口罩，穿隔離衣等。

3.9 護(hù)理人員配藥知識(shí)和操作規(guī)范性

從調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于配藥知識(shí)和操作正確性，護(hù)理人員的知曉率在34.62% ～59.61%之間。護(hù)理人員在工作過程中應(yīng)遵循兩個(gè)原則:盡量減少不必要的藥物接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體;盡量減少抗腫瘤藥物污染環(huán)境。減少抗腫瘤藥物對(duì)護(hù)理人員的危害，在日常工作中應(yīng)注意:建立專用的治療室，配置安全操作柜，供配藥專用;穿好工作服，戴好手套、眼鏡及口罩，避免直接與藥物接觸，如果藥物不慎進(jìn)入眼睛，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗，并請(qǐng)眼科醫(yī)生診治，如果皮膚接觸了藥物，應(yīng)以干凈水沖洗至少15 min，然后再以2.60%的硫代硫酸鈉局部清洗;開啟藥瓶時(shí)，藥物有濺出的危險(xiǎn)，需用無菌紗布包裹，不能將開口朝向面部方向，使用較大的針頭抽取藥液時(shí)，所抽藥液不宜超過注射器容量的3/4[11]，防止藥液外溢;稀釋藥物時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，尤其是對(duì)粉劑藥物，應(yīng)將稀釋液沿藥瓶壁緩慢注入;不能將盛有藥液的注射器中的氣泡直接排到空氣中，而應(yīng)通過無菌紗布排除，以減少氣溶膠的形成，加藥完畢，立即脫去手套(切勿戴手套觸摸其他物品)，再用流動(dòng)水徹底沖凈雙手;用過的廢舊藥瓶不能隨便丟棄，應(yīng)集中統(tǒng)一保管和處理(焚燒或深埋)[12]。

對(duì)我院60多名腫瘤科護(hù)理人員進(jìn)行用藥教育，效果可以從用藥教育前后的數(shù)據(jù)對(duì)比中明顯看出，在各個(gè)知識(shí)點(diǎn)上的正確率均有一定的提高。開展用藥教育，可以提高和豐富護(hù)理人員的藥物知識(shí)，使他們更好的關(guān)注用藥細(xì)節(jié)，為患者提供更好、更專業(yè)的護(hù)理工作，及更安全、合理的藥物治療，為患者減輕痛苦，取得最大的治療效果;同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)理人員的自身防護(hù)意識(shí)，使其盡可能地避免職業(yè)性的傷害;另外，還為臨床藥師的工作模式積累了經(jīng)驗(yàn)，以利臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)工作中發(fā)揮更大作用。

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