曾 穎 莫文娟 黃延錦 趙 玲 趙 紅 段功香

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，湖南 衡陽 421001

外周淺靜脈穿刺輸液術(shù)是臨床治療的基本措施，也是護(hù)生必須掌握的重要的基本護(hù)理操作之一。臨床上，護(hù)士外周淺靜脈穿刺水平直接影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。然而，由于各種原因，護(hù)生的外周淺靜脈穿刺水平較低，一次性穿刺成功率較低，給患者帶來痛苦。因此，如何提高護(hù)生的外周淺靜脈穿刺水平，是護(hù)理教學(xué)工作迫切需要解決的問題。研究顯示，增大角度外周淺靜脈穿刺法可提高一次性穿刺成功率，減輕患者的痛苦[1-2]。前后持針柄法在靜脈穿刺時(shí)針頭穩(wěn)定性好，進(jìn)針角度調(diào)整靈活，學(xué)生易掌握[3]。同時(shí)，教師在教學(xué)中也對(duì)淺靜脈穿刺法不斷改進(jìn)，取得較好的效果[4-5]。為探索護(hù)生易于掌握且患者滿意的外周淺靜脈穿刺法，為臨床推廣提供論證依據(jù)，本課題組于2011年6月在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)外周淺靜脈穿刺輸液術(shù)實(shí)驗(yàn)強(qiáng)化訓(xùn)練課中，隨機(jī)將我校2008級(jí)120名護(hù)理本科生分為兩組，分別進(jìn)行傳統(tǒng)的和改進(jìn)的外周淺靜脈穿刺法示教，并觀察護(hù)生相互進(jìn)行外周淺靜脈穿刺的效果。現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我校2008級(jí)護(hù)理本科學(xué)生120名，男生8名，女生112名，年齡21～24歲。將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各60名護(hù)生。觀察組與對(duì)照組護(hù)生年齡、性別、技術(shù)熟練程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按心理學(xué)家威斯頓的人體觸覺二點(diǎn)閾值[6]篩選護(hù)生，納入標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)生手背皮膚感覺閾值為（11±2）mm，排除有藥物、食物等過敏史及過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 藥液器材 靜脈輸液液體使用的是哈藥有限公司生產(chǎn)的5%葡萄糖注射液 500 mL（批號(hào)：10060523）；輸液器選用湖南平安醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的7號(hào)針頭的一次性輸液器及5～7號(hào)的一次性輸液針頭。

1.2.2 操作方法 所有護(hù)生由同一個(gè)人統(tǒng)一帶教培訓(xùn)，穿刺技術(shù)培訓(xùn)合格后，指導(dǎo)護(hù)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進(jìn)行外周淺靜脈穿刺輸液術(shù)操作。使用統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)生進(jìn)行疼痛評(píng)估，避免技術(shù)誤差。兩組護(hù)生外周淺靜脈輸液前均不介紹另一種外周淺靜脈穿刺法，均不暗示心理準(zhǔn)備，操作時(shí)觀察外周淺靜脈一次性穿刺成功率，操作后征詢疼痛程度。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)分組 觀察組采用改良法，即增大角度持針柄法（拇指上、示指下，針柄與手背皮膚呈45°角）與增大角度進(jìn)針法（針頭與皮膚呈30°～45°角，并保持該角度將整個(gè)針尖斜面快速穿刺入血管、進(jìn)針深度為2～3 mm，然后放平針頭沿血管走向平行進(jìn)針0.5～1.0 cm）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)法，即傳統(tǒng)持針柄法（拇指上、示指下，針柄與手背皮膚平行的持針柄法）與傳統(tǒng)進(jìn)針角度（針頭與皮膚呈20～30°角度進(jìn)針）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)價(jià)使用國際常用的疼痛評(píng)分法“馬克蓋爾法”，將疼痛分為6個(gè)等級(jí)：不痛、有疼痛感、輕微疼痛、疼痛、疼痛較劇、劇痛。將不痛、有疼痛感、輕微疼痛劃分為無痛或微痛，將疼痛劃分為較痛，將疼痛較劇、劇痛劃分為疼痛。馬克蓋爾疼痛問卷調(diào)查表（MPQ）有44個(gè)描述各種疼痛的詞匯，這些疼痛描繪詞匯分散在三大組中：感覺的、情感的和評(píng)價(jià)的。評(píng)級(jí)不分類，供患者選擇合適的描繪詞匯。該工具每個(gè)指示打分標(biāo)準(zhǔn)為5、4、3、2、1分，總分越高表示患者所受疼痛沖擊越嚴(yán)重[7]。以此來得到以下結(jié)果：疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、選擇的詞IC數(shù)量（NMC）、目前疼痛強(qiáng)度（PPI）、6 個(gè)詞描述目前的疼痛（0 表示無痛，5表示十分疼痛）讓患者以自己的疼痛經(jīng)驗(yàn)，按以上6個(gè)等級(jí)作出穿刺后的疼痛評(píng)價(jià)。本量表通俗易懂，一般患者能較正確地回答問題，可為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提供有意義的資料。

外周淺靜脈輸液流程按基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)教程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，護(hù)生外周淺靜脈一次性穿刺成功率采用觀察法。采用調(diào)查、詢問、觀察方式收集兩組護(hù)生外周淺靜脈一次性穿刺成功率與穿刺疼痛程度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，疼痛率采用構(gòu)成比表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生外周淺靜脈一次性穿刺成功率比較

兩組護(hù)生一次性穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.084，P＜0.01）。觀察組一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，提示增大角度的穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)法。見表1。

表1 兩組護(hù)生外周淺靜脈一次性穿刺成功率比較

2.2 兩組護(hù)生穿刺疼痛程度比較

結(jié)合“馬克蓋爾法“疼痛的6個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，結(jié)果見表2。由表2可知，兩組護(hù)生疼痛率比較，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.342，P＜0.01）。提示觀察組有明顯的減輕疼痛效果，改良法優(yōu)于傳統(tǒng)法。

表2 兩組護(hù)生穿刺疼痛程度比較[n（%）]

3 討論

3.1 增大角度外周淺靜脈穿刺法可提高一次性穿刺成功率

增大角度外周淺靜脈穿刺法可提高一次性穿刺成功率[1-2]。由于表層皮膚致密，以20°～30°角度進(jìn)針，進(jìn)針阻力大，進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚的角度不易掌握。如進(jìn)針過淺會(huì)穿透皮膚而未進(jìn)入血管，針頭滯留在皮下組織，引起皮下出血與疼痛；如進(jìn)針過深穿透血管，導(dǎo)致局部出血，穿刺失敗。增大角度進(jìn)針可減少阻力，針頭與皮膚呈30°～45°角，并保持該角度將整個(gè)針尖斜面快速穿刺入血管、進(jìn)針深度2～3 mm，然后放平針頭沿血管走向平行進(jìn)針0.5～1.0 cm。此法針頭穿刺深度不會(huì)過深或過淺，提高了穿刺成功率。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生外周淺靜脈一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

3.2 增大角度外周淺靜脈穿刺法可減輕患者疼痛反應(yīng)

增大角度外周淺靜脈穿刺法可減輕患者疼痛反應(yīng)[1-2]。由于皮膚的上皮組織游離神經(jīng)末梢豐富[8]，感覺敏銳，易產(chǎn)生燒灼樣疼痛。疼痛程度與刺激強(qiáng)度、作用面積及作用時(shí)間有關(guān)。采用傳統(tǒng)的靜脈穿刺角度穿刺時(shí)，針頭與皮膚呈20°～30°角，由于進(jìn)針角度較小，針頭與皮膚接觸的面積較大，針頭穿過的皮膚組織較多，牽涉組織及神經(jīng)末梢較多，穿過表皮達(dá)血管的距離較長，刺激神經(jīng)末梢的時(shí)間較長，表皮受損范圍較大，因此患者感覺明顯疼痛[7]。本實(shí)驗(yàn)采用增大角度穿刺法，以30°～45°角進(jìn)針，相對(duì)減少了針頭與皮膚接觸的面積，減少了皮膚受損范圍，縮短了刺入皮膚的時(shí)間及距離，減輕了刺激強(qiáng)度，因此減輕了疼痛。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生外周淺靜脈穿刺疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

3.3 增大角度持針柄法可提高一次性穿刺成功率

護(hù)理學(xué)教材上沒有明確說明外周淺靜脈穿刺的持針柄法，教師們?cè)趯?shí)驗(yàn)課示教時(shí)也沒統(tǒng)一持針柄法，且未給護(hù)生進(jìn)行具體的講解。護(hù)生練習(xí)時(shí)常按自己的用手習(xí)慣持針柄，在臨床工作中積累操作經(jīng)驗(yàn)并不斷改進(jìn)，以減少患者的痛苦。臨床上外周淺靜脈穿刺持針柄法有多種，如前后持針柄法、上下針柄法等。

前后持針柄法是拇指、示指捏住針柄前后側(cè)緣，此法優(yōu)點(diǎn)是操作依靠的是手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，手指操作比手腕靈活，準(zhǔn)確性相對(duì)較高[3]，且手指持針柄易把握穿刺力度及調(diào)整進(jìn)針角度。缺點(diǎn)是手指與針柄接觸面較小，針頭易晃動(dòng)，穩(wěn)定性較差。此法對(duì)于操作嫻熟、心理素質(zhì)好的護(hù)士較適合，因此，臨床應(yīng)用較多。然而，對(duì)于初學(xué)者首先要求的是持針頭穩(wěn)定，護(hù)生穿刺技術(shù)不嫻熟，用此法針頭易上下晃動(dòng)，同時(shí)這會(huì)增加他們的心理壓力。持針頭不穩(wěn)定與心理壓力可直接影響護(hù)生一次性穿刺成功率。因此，此法對(duì)初學(xué)者不合適。

在傳統(tǒng)的帶教中老師示教常采用上下持針柄法，此法優(yōu)點(diǎn)是手指腹指與針柄的接觸面較大，手持針頭較穩(wěn)固，但此法也存在許多缺點(diǎn)，如針頭刺入皮膚后必須更換持針柄的方法再前行進(jìn)入血管，即換成拇指、示指前后持針柄法，以調(diào)整進(jìn)針角度，換手時(shí)如銜接不好，會(huì)導(dǎo)致針頭擺動(dòng)，造成針頭進(jìn)入血管較淺，或針頭滑出血管；如不換手，示指會(huì)墊在針柄下從而增大進(jìn)針角度，不能調(diào)整靈活進(jìn)針角度，易刺破淺表血管；另一方面，由于針尖斜面缺口大，穿刺時(shí)對(duì)皮膚及血管壁的切割性損傷面積較大，肌纖維斷裂后碎塊會(huì)堵塞針孔，從而使靜脈穿刺失敗。此法穿刺成功率較低，給患者造成的疼痛較大。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，傳統(tǒng)持針柄法一次性穿刺成功率較低。

增大角度上下持針柄法是改進(jìn)的上下持針柄法，即用拇指、示指指腹持針柄上、下面，并持針柄與手背皮膚呈45°角。此法在針頭進(jìn)入皮膚后不需更換持針柄方法再進(jìn)血管，示指沒有墊在針柄下不影響進(jìn)針角度，穿刺過程中不需要換手，操作連貫，穿刺力度、進(jìn)針深度可以靈活控制，既具有上下持針柄法的穩(wěn)定性特點(diǎn)，又有前后持針柄法靈活調(diào)整進(jìn)針角度把握穿刺力度的特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，改良的上下持針柄法適合于初學(xué)者，護(hù)生易于掌握，提高了一次性穿刺成功率，減輕了穿刺疼痛。

綜上所述，改良的外周淺靜脈穿刺法，即增大角度持針柄法與增大角度進(jìn)針法，可提高護(hù)生一次性穿刺成功率，有效降低了疼痛發(fā)生率，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。此法值得在護(hù)理實(shí)踐中推廣。

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