王 劍 蒲江蓮 張 云

湖北省荊門市康復醫(yī)院，湖北 荊門 448000

脂肪性肝病（fatty liver disease，F(xiàn)LD）簡稱脂肪肝，系由多種病因引起的肝臟脂質(zhì)代謝紊亂及動態(tài)平衡失調(diào)，以致肝細胞內(nèi)脂質(zhì)積聚過多、肝細胞脂肪變性，從而產(chǎn)生的一系列臨床病理綜合征。中醫(yī)歸屬為“脅痛”、“積聚”、“痰濁”、“肥氣”、“肝著”等范疇。流行病學顯示，在我國脂肪肝已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，嚴重威脅廣大人民群眾的身體健康，也是廣大醫(yī)務工作者面臨的新挑戰(zhàn)。西醫(yī)對于脂肪肝的發(fā)病機制尚未完全闡明，治療主要針對危險因素、原發(fā)病因以及采取飲食控制、運動療法等綜合治療，尚無明確有效的治療藥物，使脂肪肝的治療受到一定局限。隨著脂肪肝發(fā)病率的不斷上升，中醫(yī)藥治療脂肪肝的研究迅速發(fā)展，取得了較大進展，中西醫(yī)結合治療脂肪肝已顯示出明顯的優(yōu)勢。本文總結中西醫(yī)結合治療脂肪肝68例的研究資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年7月～2011年6月在我院門診、消化內(nèi)科和中西醫(yī)結合內(nèi)科病房接受治療的脂肪肝患者133例，全部病例均依據(jù)中華醫(yī)學會肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組2006年制訂的《非酒精性脂肪肝診斷標準》和《酒精性肝病診斷標準》確診[1-2]。根據(jù)患者接受治療的情況分為西醫(yī)治療組和中西醫(yī)結合治療組。西醫(yī)治療組65例，其中，男47例，女 18 例；年齡 16～55 歲，平均（35.82±5.12）歲；酒精性脂肪肝22例，非酒精性脂肪肝43例。中西醫(yī)結合治療組68例，其中，男 49 例，女 19 例；年齡 18～52 歲，平均（36.24±4.65）歲；酒精性脂肪肝27例，非酒精性脂肪肝41例。中醫(yī)辨證分型：濕濁內(nèi)停型14例，肝郁脾虛型28例，濕熱蘊結型11例，痰瘀互結型15型。兩組病例在年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 兩組患者均給予治療性飲食行為干預，戒酒、低脂飲食、適量運動，參考相關診療指南降糖、降脂等綜合治療。

1.2.2 西醫(yī)治療組 給予多烯磷脂膽堿膠囊2粒（456 mg）/次，3次/d，2周后劑量減至1粒/次，3次/d；熊去氧膽酸片250 mg，3次/d；維生素E膠丸100 mg，3次/d口服。

1.2.3 中西醫(yī)結合治療組 在西醫(yī)治療方案的基礎上按中醫(yī)辨證分型處方給予中藥湯劑口服。①濕濁內(nèi)停型治法以祛濕化濁為主，主方為胃苓湯加減，藥物：陳皮、厚樸、蒼術、白術、豬苓、茯苓、桂枝、澤瀉、炙甘草等。②肝郁脾虛型治法以疏肝健脾為主，主方為逍遙散加減，藥物：柴胡、白術、白芍、當歸、茯苓、薄荷、生姜、生甘草等。③濕熱蘊結型治法以清熱化濕為主，主方為三仁湯合茵陳五苓散加減，藥物：杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、厚樸、通草、滑石、制半夏、茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、金錢草、生甘草等。④痰瘀互結型治法以活血化瘀、祛痰散結為主，主方為血府逐瘀湯合二陳湯加減，藥物：赤芍、川芎、桃仁、紅花、當歸、柴胡、枳殼、桔梗、甘草、丹參、制半夏、陳皮、茯苓等。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前后的臨床癥狀、體征和中醫(yī)學癥候的變化，在治療前后分別檢測肝功能血清酶指標谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），以及血脂指標三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。檢測治療前后肝臟B超影像改變，并參照中華醫(yī)學會肝臟病學會脂肪肝和酒精性肝病學組2006年制訂的 《非酒精性脂肪肝診斷標準》和《酒精性肝病診斷標準》有關脂肪肝B超診斷標準對患者脂肪肝病變程度進行判定[1-2]。

1.4 療效判斷

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）予以判斷。臨床治愈：用藥12周后，臨床癥狀、體征基本消失，肝臟超聲示肝脂肪性變己經(jīng)消退，肝功能、血脂指標恢復正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，B超檢查肝脂肪性變好轉(zhuǎn) 1 級以上，血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）和肝功能檢查結果改善50%以上；有效：癥狀、體征減輕，B超檢查顯示肝脂肪性變有所消退，血脂和肝功能檢查結果有所改善；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，肝臟B超檢查顯示肝脂肪性變表現(xiàn)無明顯變化，肝功能、血脂指標無明顯改善?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝酶及血脂變化比較

治療后，兩組肝酶、血脂（TC、TG、LDL-C）及均較治療前明顯改善（P＜0.01）；治療后，中西醫(yī)結合治療組與西醫(yī)治療組相比，肝酶、血脂（TC、TG、LDL-C）改善更為顯著（P ＜ 0.01），見表1。

2.2 兩組治療前后超聲影像學變化比較

治療后，兩組超聲影像變化均較治療前有明顯改善（P＜0.01）；超聲影像學改變達到正常和輕度超聲顯像者，中西醫(yī)結合治療組有48例，西醫(yī)治療組有34例，中西醫(yī)結合治療組明顯高于單純西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組治療前后肝酶及血脂變化比較（）

表1 兩組治療前后肝酶及血脂變化比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.01；與西醫(yī)治療組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 時間 ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L）西醫(yī)治療組65中西醫(yī)結合治療組68治療前治療后治療前治療后122.45±44.62 34.86±10.28a 124.10±45.08 30.55±8.56ab 90.66±28.22 34.72±9.24a 92.84±28.53 28.49±8.38ab 154.83±56.17 46.25±15.34a 155.76±58.13 38.61±12.27ab 7.72±1.42 4.88±0.82a 7.68±1.38 4.24±0.60ab 3.84±1.25 2.02±0.76a 3.61±1.22 1.68±0.55ab 1.12±0.20 1.24±0.22 1.10±0.19 1.26±0.24

2.3 兩組臨床療效比較

西醫(yī)治療組總有效率為83.08%，中西結合治療組總有效率為94.12%。兩組相比，中西結合治療組療效明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

脂肪肝的診斷中西有別，現(xiàn)代醫(yī)學對脂肪肝的診斷是建立在肝臟病理學改變的基礎上的，臨床上通過影像學和生化檢查的綜合判斷可以作出診斷。而中醫(yī)則是以病因病機為基礎，進行辨證分類，作出診斷，重癥而不重其病，故中醫(yī)術語無脂肪肝之說，歸屬為“脅痛”、“積聚”、“痰濁”、“肥氣”、“肝著”等病范疇。由于理論上的差異，中醫(yī)和西醫(yī)對脂肪肝所采取的策略是不一樣的?，F(xiàn)代醫(yī)學對脂肪肝無特異性治療手段，以改善脂質(zhì)代謝，防止肝臟脂肪沉積所造成的“二次打擊”為主，而中醫(yī)辨證施治，以健脾疏肝，祛痰化瘀為主。

多烯磷脂酰膽堿（PPC）是一種生理性磷脂，可以為肝臟提供了大量的高能量合成性重要磷脂，它們以完整的分子滲入肝細胞膜內(nèi)，對已破壞的肝細胞膜進行生理性修復，使細胞膜的流動性增加，導致肝功能和酶活力由損傷回復正常，并使肝臟的能量失調(diào)得以緩解，從而促進肝細胞的再生；PPC能改善脂質(zhì)代謝，減輕肝細胞脂肪變性和壞死；PPC還有減少氧應激與脂質(zhì)過氧化，延緩和抑制肝細胞凋亡，降低炎癥反應和抑制肝星狀細胞（HSC）活化等功能，從多個方面保護肝細胞免受損害[3]。熊去氧膽酸兼有類似膽固醇樹脂考稀胺藥物的作用，具有降低血脂、穩(wěn)定肝細胞膜和抑制單核細胞產(chǎn)生細胞因子等多重作用，有一定的護肝去脂功能[4]。文獻顯示，多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合熊去氧膽酸能明顯改善脂肪肝患者的肝功能和血脂指標[5]。本組研究結果同文獻一致。

表2 兩組治療前后超聲影像學變化比較（例）

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

中醫(yī)認為脂肪肝的病因多為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足。飲食不節(jié)，勞逸失度，傷及脾胃，脾失健運；或情志失調(diào)，肝氣郁結，肝氣犯脾，脾失健運；或久病體虛，脾胃虛弱，肝失疏泄，脾失健運，導致濕濁內(nèi)停，濕邪日久，郁而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊；稟賦不足或久病及腎，腎精虧損，氣化失司，痰濁不化，痰濁內(nèi)結，阻滯氣機，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，阻滯脈絡，最終導致痰瘀互結。其病理基礎與痰、濕、濁、瘀、熱等有關，病位在肝，涉及脾、胃、腎等臟腑，證屬本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濁血瘀為標。目前有共識大致分為濕濁內(nèi)停、肝郁脾虛、濕熱蘊結、痰瘀互結等證型[6]。治療以化濕清熱、疏肝理氣、健脾化痰、活血化瘀、補腎益精等為主，兼顧虛實、寒熱、陰陽，從辨病與辨證相結合思路出發(fā)辨證施治。已有大量報道采用中藥方劑治療脂肪肝可以取得明顯療效[7-9]。

本組在多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合熊去氧膽酸治療的基礎上加用中藥辨證分型施治，采用中西醫(yī)結合治療。結果治療后兩組相比，中西醫(yī)結合治療組肝酶、血脂（TC、TG、LDL-C）及超聲影像學改善更為顯著（P＜0.01、0.05）。提示在西醫(yī)治療的基礎上結合中藥方劑辨證施治更有利于肝細胞內(nèi)脂質(zhì)的代謝清除，有利于肝功能恢復改善。中西結合治療可能是治療脂肪肝的更好選擇。

[1]中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2006 年 2 月修訂）[J].中華肝臟病雜志，2006，14（3）：161-163.

[2]中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.酒精性肝病診療指南（2006 年 2 月修訂）[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12（4）：268-270.

[3]劉梅，陸倫根，曾民德.多烯磷脂酰膽堿對肝細胞保護機制的研究進展[J].肝臟，2006，11（1）：43-44.

[4]郭開生.熊去氧膽酸治療脂肪肝的療效[J].臨床薈萃，2002，17（9）：5-6．

[5]何勁松，劉國霞.熊去氧膽酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪肝的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（2）：105-106.

[6]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結合消化雜志，2010，18（4）：276-279.

[7]袁林，張書文.中醫(yī)藥治療脂肪肝的臨床研究進展[J].2008，5（15）：25-27.

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