崔志堅(jiān) 王秀菊 張曉哲 丁秀波

1.哈爾濱市第四醫(yī)院麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150010；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門(mén)診部，黑龍江 哈爾濱 150010

婦科剖宮產(chǎn)手術(shù)采用腰麻具有操作方式簡(jiǎn)便易行、麻醉顯效快、鎮(zhèn)痛完善的特點(diǎn)。布比卡因腰麻可以產(chǎn)生穩(wěn)定、可靠的阻滯效果，療效確切。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類藥物，彌散性能好，對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低[1-4]。為了比較羅哌卡因與布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻中的麻醉效果，筆者對(duì)62例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2011年2月哈爾濱市第四醫(yī)院住院治療的62例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；患者年齡26～40歲，中位年齡 28.7歲；體重59～82 kg；均為單胎足月。將62例孕婦分為羅哌卡因組與布比卡因組，其中，羅哌卡因組32例，布比卡因組30例。兩組孕婦年齡、體重等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均未術(shù)前用藥，入室后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）和經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）。靜脈快速滴注復(fù)方乳酸鈉注射液500 mL，患者左側(cè)臥位，在L2～3椎間隙進(jìn)針，見(jiàn)腦脊液流出后，將事先配制好的腰麻液注入蛛網(wǎng)膜下腔。羅哌卡因組注入0.75%羅哌卡因1.5 mL，布比卡因組注入0.75%布比卡因1.5 mL。注入完成后，患者改為仰臥位。若患者收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或下降超過(guò)25%，給予靜脈注射麻黃素10 mg。發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

比較兩組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度、評(píng)定腹壁松弛度及不良反應(yīng)。

1.3.1 改良Bromage評(píng)分評(píng)定雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況 ①0級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；②1級(jí)：無(wú)法直腿抬起；③2級(jí)：不能屈膝；④3級(jí)：不能屈踝。

1.3.2 腹壁肌松效果分級(jí) ①優(yōu)：兩側(cè)腹直肌拉開(kāi)距前正中線約7 cm；②良：兩側(cè)腹直肌拉開(kāi)距前正中線約5 cm；③差：兩側(cè)腹直肌拉開(kāi)距前正中線經(jīng)約3 cm。

1.3.3 感覺(jué)阻滯效果 用針刺法測(cè)試阻滯平面，采用VAS評(píng)分法評(píng)定疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），羅哌卡因組感覺(jué)阻滯維持時(shí)間顯著少于布比卡因組（P＜0.05），見(jiàn)表1。羅哌卡因組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于布比卡因組，運(yùn)動(dòng)維持時(shí)間少于布比卡因組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組感覺(jué)平面阻滯情況比較（）

表1 兩組感覺(jué)平面阻滯情況比較（）

注：與布比卡因組相比，△P＜0.05

組別 例數(shù) 起效時(shí)間（s）最高阻滯平面維持時(shí)間（min）達(dá)到最高平面時(shí)間（min）布比卡因組羅哌卡因組30 32 62.8±18.5 65.3±19.7 T4（T2～T6）T4（T2～T6）129.4±32.7 114.6±28.9△14.7±6.3 15.1±7.2

表2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（）

注：與布比卡因組相比，△P＜0.05

組別 例數(shù) 起效時(shí)間（s） 最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間（min）維持時(shí)間（min）布比卡因組羅哌卡因組30 32 152.6±37.8 178.3±46.2△17.2±4.8 24.8±5.7△260.2±41.6 172.3±38.2△

2.2 兩組不良反應(yīng)及腹壁肌松效果比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.3%、9.4%，程度均較輕，兩組腹壁松弛度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)及腹壁肌松效果比較（例）

3 討論

羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于布比卡因，是第一個(gè)以純對(duì)映形式制成的局麻藥[5-6]。剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉要求在保證術(shù)中母子安全的前提下，增加產(chǎn)婦的舒適度，阻滯平面宜達(dá)到T4水平。腰麻小劑量用藥即可獲得有效的阻滯[7-9]，全身毒性作用小，但對(duì)于鞘類的麻醉，藥物接近脊髓和神經(jīng)，臨床應(yīng)考慮使用神經(jīng)毒性小的麻醉藥物。在利多卡因、布比卡因、丁卡因、羅哌卡因麻醉藥物中，羅哌卡因的神經(jīng)毒性最小，其導(dǎo)致的脊髓背索空泡形成輕于其他藥物。

本組結(jié)果顯示，兩組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面及腹壁松弛度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，羅哌卡因組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)于布比卡因組，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)維持時(shí)間少于布比卡因組（P＜0.05），表明0.75%羅哌卡因腰麻可達(dá)到T4水平阻滯平面，腹壁松弛度理想。本組采用的穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2～3，這樣更有利于麻醉平面向胸段擴(kuò)散。羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較布比卡因慢，但差值較小，差值達(dá)60 min的運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間才具有臨床意義[10]。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間一般在50 min左右即可結(jié)束，羅哌卡因的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯完全可以滿足手術(shù)的需要，且其感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。相同濃度的羅哌卡因麻醉效果弱于布比卡因，其原因可能為其對(duì)粗大的Aα不敏感，脂溶性低于消旋的布比卡因，因此低濃度時(shí)較難穿透粗大的Aα纖維。羅哌卡因組感覺(jué)阻滯維持時(shí)間也短于布比卡因組，可能與其半衰期短及向神經(jīng)髓鞘滲透延遲有關(guān)。羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)后時(shí)，不同劑量之間比較感覺(jué)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，持續(xù)時(shí)間隨著劑量的增加而顯著延長(zhǎng)，麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者情況適當(dāng)增加羅哌卡因的劑量，一般不超過(guò)15 mg。

腰麻常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重程度與藥物劑量、容量、阻滯平面和循環(huán)血容量等多種因素有關(guān)。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類、純左旋異構(gòu)體局麻藥，安全性優(yōu)于布比卡因。本文中表3結(jié)果提示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且程度較輕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。布比卡因雖然有明顯的心臟及神經(jīng)毒性，但低劑量的布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔中難以被吸收入血，因此較少發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性[11]。

綜上所述，羅哌卡因與布比卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)安全有效，能夠滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，羅哌卡因感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短，更有利于臨床恢復(fù)。

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