陳秀蘭 李 蓮 袁學(xué)華

1.湖北省十堰市婦幼保健院檢驗(yàn)科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)部，湖北 十堰 442000

先天性甲狀腺功能低下癥簡(jiǎn)稱甲低（CH），是由于胚胎及胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的各個(gè)階段缺少甲狀腺激素，導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)發(fā)育障礙[1-2]，引起生長(zhǎng)發(fā)育減慢、智力發(fā)育遲緩，是兒科最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一。胚胎期缺碘使甲狀腺激素合成不足，從而導(dǎo)致新生兒甲低的發(fā)生，已有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道[3-5]。通過(guò)檢測(cè)妊娠不同時(shí)期孕婦和產(chǎn)后3～6 d產(chǎn)婦的尿碘含量，以及嬰幼兒的甲狀腺功能狀況，來(lái)了解本地區(qū)妊娠人群的碘營(yíng)養(yǎng)狀況，探討孕婦不同孕期尿碘含量與新生兒先天性甲減的相關(guān)性，并為制訂孕婦尿碘篩查的最佳時(shí)機(jī)和科學(xué)指導(dǎo)碘攝入提供理論依據(jù)，從而為提高人口素質(zhì)、最大限度地降低先天性弱智兒出生率提供保證。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010年1月～2011年12月，對(duì)在湖北省十堰市婦幼保健院就診的2529例妊娠婦女尿碘含量進(jìn)行檢測(cè)，分別在妊娠 0～12、13～20、21～28、29～35、36～41 周及產(chǎn)后 3～6 d 等 6 個(gè)階段進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：孕前及孕期每周進(jìn)食海產(chǎn)品次數(shù)，除食物外、孕期是否額外補(bǔ)碘、早孕反應(yīng)期間嘔吐次數(shù)等，以了解被調(diào)查者的碘攝入情況。并對(duì)2529例孕產(chǎn)婦分娩的新生兒進(jìn)行促甲狀腺激素（TSH）濃度檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 ①尿樣本收集：前期沒(méi)有藥物性補(bǔ)碘史的人群，在正常飲食的條件下，棄宿尿，留取上午8:00～10:00的尿液，置于尿碘檢測(cè)專用樣本杯中，1 h內(nèi)檢測(cè)完畢。②新生兒出生72 h、喂足8次以上飽奶后（避免剛出生的新生兒應(yīng)激性TSH升高）采足跟血3滴，滴在S&S903濾紙上，充分滲透，室溫下自然干燥后放入塑料袋，置4℃冰箱保存。③根據(jù)尿碘檢測(cè)結(jié)果分成尿碘低下組（尿碘<150 μg/L的孕婦）和尿碘正常組（尿碘≥150 μg/L的孕婦）兩組，空腹抽取孕婦肘靜脈血3 mL，離心后取血清-20℃冰箱內(nèi)保存；若新生兒血片TSH濃度≥10 mU/L，召回采靜脈血3 mL，離心、取血清于-20℃冰箱內(nèi)保存，待測(cè)。

1.2.2 尿碘檢測(cè) 尿碘檢測(cè)方法采用過(guò)氧乙酸四甲基聯(lián)苯胺氧化顯色法。檢驗(yàn)試劑由北京中生金域診斷技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作規(guī)程進(jìn)行操作。尿碘濃度（μg/L）用中位數(shù)值（M）表示。

1.2.3 甲狀腺功能檢測(cè) 采用芬蘭產(chǎn)的免疫熒光分析儀測(cè)定干血片中的TSH濃度，切值為TSH≥10 mU/L；用美國(guó)貝克曼公司Access2免疫分析儀測(cè)定血清中TSH、血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離 T3（FT3）、游離 T4（FT4），配套試劑由美國(guó)貝克曼公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦尿碘水平

2529 例妊娠婦女， 在妊娠 0～12、13～20、21～28、29～35、36～41周及產(chǎn)后3～6 d等不同孕期尿碘的中位數(shù)（M）分別為178、165、136、129、196、232 μg/L。尿碘值<150 μg/L，比率>50.0%分布在妊娠 21～28、29～35周，分別占 61.5%、66.9%。見(jiàn)表1。

表1 2529例妊娠婦女不同孕周內(nèi)尿碘含量分布

2.2 孕婦甲狀腺功能變化

結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查及尿碘濃度檢測(cè)，分別挑選尿碘低下組和尿碘正常組孕婦各100例在不同孕期進(jìn)行甲狀腺功能指標(biāo)測(cè)定。結(jié)果顯示：妊娠21～28周尿碘低下組和尿碘正常組孕婦，其 TSH 水平分別為（5.66±2.92）、（3.51±0.61）mU/L，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；妊娠29～35周的尿碘低下組和尿碘正常組孕婦，其 TSH 水平分別為（5.57±1.67）、（3.96±0.75）mU/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；尿碘低下組孕婦FT3、FT4、T3、T4水平雖有下降，與尿碘正常組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TSH異常者主要分布于尿碘<150 μg/L的婦女中，提示低尿碘人群存在甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)。見(jiàn)表2。

2.3 尿碘低下組和正常組新生兒TSH水平比較

尿碘低下組孕婦所生的新生兒干血片TSH均值為（11.8±10.5）mU/L，尿碘正常組孕婦所生的新生兒TSH均值為（3.29±1.13）mU/L，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)2529例孕婦分娩的新生兒進(jìn)行足跟干血片中的TSH濃度檢測(cè)結(jié)果為：新生兒足跟血TSH≥10 mU/L以上有90例，尿碘低下組與尿碘正常組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 見(jiàn)表 3。

表2 不同孕周孕婦血清甲狀腺功能指標(biāo)變化（）

表2 不同孕周孕婦血清甲狀腺功能指標(biāo)變化（）

注：與妊娠21～28周尿碘正常組比較，△P＜0.01；與妊娠29～35周尿碘正常組比較，▲P＜0.05

表3 新生兒足跟血TSH測(cè)定結(jié)果

2.4 新生兒甲狀腺功能檢測(cè)

90例可疑陽(yáng)性患兒，全部由我院新篩中心召回重新采靜脈血檢測(cè) T3、T4、FT3、FT4及 TSH， 血 TSH 增高，F(xiàn)T3、FT4降低則確診為CH。90例可疑陽(yáng)性有3例確診為CH。見(jiàn)表4。

表4 新生兒甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果（）

表4 新生兒甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果（）

組別 例數(shù) TSH（mU/L）T3T4（nmol/L） （nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）可疑陽(yáng)性患兒 90 7.75±6.121.62±0.5397.5±28.13.97±0.8213.2±4.9

2.5 不同孕周孕婦TSH水平和新生兒TSH水平之間的相關(guān)性

尿碘低下組孕婦妊娠21～28、29～35周血清TSH水平與其新生兒足跟血TSH水平之間呈正相關(guān) （尿碘低下組：r=0.79，P<0.001； 尿碘正常組：r=0.68，P<0.001）， 即孕婦TSH升高，新生兒TSH也升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在新生兒的FT4值與孕婦TSH值存在負(fù)相關(guān) （r=-0.89，P<0.001），即孕婦TSH升高，新生兒TSH升高，新生兒FT4值下降。

3 討論

近些年來(lái)，參加尿碘檢測(cè)的孕婦比例逐年增加，孕婦已普遍接受尿碘檢測(cè)。尿碘水平檢測(cè)是評(píng)價(jià)人體碘營(yíng)養(yǎng)狀況和碘干預(yù)效果的可靠指標(biāo)，可以較好地反映母體的碘攝入量和胎兒、新生兒的碘營(yíng)養(yǎng)狀況。孕婦的碘攝入量、腎臟對(duì)碘的清除率和甲狀腺激素的變化受妊娠期不同階段影響，對(duì)不同孕期孕婦尿碘含量進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正孕婦不良的碘營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。

3.1 不同孕周尿碘含量分布

通過(guò)對(duì)2529例孕婦不同孕期尿碘含量進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示： ①0～12、13～20、21～28、29～35、36～41周及產(chǎn)后 3～6d等不同階段的尿碘中位數(shù)分別為 178、165、136、129、196、232μg/L。參照WHO/UNICEF/ICCIDD制訂的標(biāo)準(zhǔn)[7]，正常人群尿碘的參考范圍為100～300 μg/L，孕婦及哺乳婦女的尿碘值最佳中位數(shù)范圍在 150～300 μg/L。 由此判斷，在妊娠 21～28、29～35周孕婦尿碘中位數(shù)偏低，存在碘攝入不足的情況，而尿碘值<150 μg/L 含量， 在妊娠 21～28、29～35 周孕婦分別占 61.5%、66.9%，本調(diào)查在常規(guī)狀態(tài)下進(jìn)行，沒(méi)有額外補(bǔ)碘。提示0～12、13～20、36～41 周及產(chǎn)后 3～6 d 的碘營(yíng)養(yǎng)水平是適宜的，應(yīng)對(duì)妊娠21～28、29～35周的孕婦給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)碘。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人腦發(fā)育有兩個(gè)關(guān)鍵期：第一個(gè)關(guān)鍵期是從妊娠第3個(gè)月開(kāi)始到出生前，叫宮內(nèi)期。如果這時(shí)候孕婦體內(nèi)缺碘，會(huì)直接影響胎兒的腦發(fā)育。第二個(gè)關(guān)鍵期是從分娩到2歲，如果這時(shí)候發(fā)生碘缺乏，會(huì)造成智力落后。從腦發(fā)育的程度和重要性來(lái)講，宮內(nèi)期比生后期更重要，因?yàn)橐粋€(gè)正常、成熟、健全的腦組織主要是在胚胎期發(fā)育完成的。

3.2 不同孕周妊娠期孕婦TSH水平的變化

妊娠使孕婦的下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)處于一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)。從表2可以看出，妊娠期孕婦因碘缺乏使甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)都有不同程度的變化，尤以妊娠21～28、29～35周的尿碘低下組孕婦明顯，其TSH水平的均值為（5.66±2.92）、（5.57±1.67）mU/L，與尿碘正常組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01、P<0.05）。變化原因?yàn)椋孩僭袐D在妊娠中期開(kāi)始，由于基礎(chǔ)代謝率的增加，使得甲狀腺激素的消耗增加；②胎兒快速生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)碘元素的需求增多，從而造成甲狀腺激素的合成不足。孕婦甲狀腺激素合成不足情況出現(xiàn)的具體表現(xiàn)為血清游離甲狀腺激素水平的下降，負(fù)反饋引起垂體分泌TSH增多，并一直延續(xù)到妊娠晚期[8]。TSH異常者主要分布于尿碘<150 μg/L的婦女中，尤其是妊娠21～35周的部分孕婦的甲狀腺功能相對(duì)不足，提示低尿碘人群存在甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)。

3.3 孕婦尿碘低下對(duì)新生兒TSH水平的影響

由表3可以看出，尿碘低下組孕婦所生的新生兒干血片中的TSH濃度檢測(cè)結(jié)果為：TSH≥5 mU/L以上有241例，占14.2%；TSH≥10 mU/L以上有81例，占4.8%，尿碘低下組與尿碘正常組相比差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=65.2，P﹤0.001）。數(shù)據(jù)研究結(jié)果說(shuō)明孕婦尿碘和新生兒TSH水平之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，充分說(shuō)明在母體缺碘狀態(tài)下，由于胎兒與母體競(jìng)爭(zhēng)碘的能力處于劣勢(shì)，導(dǎo)致甲狀腺素合成減少，反饋引起新生兒TSH增高，從而進(jìn)一步影響胎兒腦發(fā)育。王紅艷等[9]報(bào)道，孕婦在妊娠的12周開(kāi)始到出生前這一時(shí)期胎兒對(duì)甲狀腺素缺乏甚為敏感。因?yàn)槿狈墒固耗X的生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，并且是不可逆的損傷，這種損傷波及到影響神經(jīng)元和樹(shù)突的生長(zhǎng)，導(dǎo)致出生后新生兒智力低下。

3.4 孕婦TSH水平與其新生兒TSH水平間的相關(guān)性

新生兒TSH是評(píng)價(jià)人群碘營(yíng)養(yǎng)狀況最靈敏和可靠的指標(biāo)，而新生兒出生時(shí)的甲狀腺功能狀態(tài)與其母親妊娠過(guò)程中的碘營(yíng)養(yǎng)狀況有直接關(guān)系。本觀察結(jié)果表明，尿碘低下組孕婦妊娠21～28、29～35周血清 TSH水平和其新生兒足跟血TSH水平之間呈正相關(guān)（尿碘低下組：r=0.79，P<0.001；尿碘正常組：r=0.68，P<0.001），即孕婦TSH升高，新生兒TSH也升高。同時(shí)，新生兒的FT4值與孕婦TSH值存在負(fù)相關(guān)（r=-0.89，P<0.001），即孕婦 TSH 升高，新生兒 TSH 升高，新生兒FT4值下降。確診的3例甲低患兒均分布在妊娠21～28、29～35周孕婦尿碘低下組中。由于孕婦甲狀腺激素的合成減少，就會(huì)造成胚胎及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的甲狀腺激素的供應(yīng)不足，導(dǎo)致新生兒甲低的發(fā)生[10]。由此可見(jiàn)，對(duì)妊娠期婦女分不同階段進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)尿碘含量是很有必要的，尤其是在妊娠中、晚期，對(duì)尿碘缺乏的孕婦同時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正孕婦不良的碘營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，普及碘鹽后，本地區(qū)妊娠人群的碘營(yíng)養(yǎng)狀況仍需關(guān)注，在排除職業(yè)、經(jīng)濟(jì)等因素影響后，飲食習(xí)慣的不同，對(duì)孕婦的碘營(yíng)養(yǎng)狀況影響很大；在進(jìn)食海產(chǎn)品較多孕婦中，其缺碘比率相對(duì)較小。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)圍生期保健，將妊娠期尿碘檢查列為產(chǎn)前檢查的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)廣大妊娠期婦女及其家屬進(jìn)行宣傳教育，使她們進(jìn)一步了解孕期缺碘會(huì)對(duì)胎兒的智力產(chǎn)生不良影響。對(duì)及早發(fā)現(xiàn)孕婦碘缺乏進(jìn)而采取補(bǔ)救治療措施有重要意義。出現(xiàn)碘營(yíng)養(yǎng)不良狀況的孕婦，應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，改變不健康的飲食習(xí)慣，正確補(bǔ)充碘劑，持續(xù)有效、安全穩(wěn)定地防治碘營(yíng)養(yǎng)不良，為提高中華民族的整體素質(zhì)、最大限度地降低先天性弱智兒出生率提供保證。

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