熊錦華 張宏新

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院肝病治療中心，北京 100700；2.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院介入放射科，陜西 西安 710038

原發(fā)性肝癌破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.5%～20.0%，往往起病急驟，病情兇險，死亡率約占肝癌死亡病例的10%，急性期更是高達25%～75%[1]。因此，原發(fā)性肝癌破裂出血應盡快控制出血，最大程度保護肝功能。但因出血和腫瘤雙重因素影響致使常規(guī)止血較為困難，而肝動脈結扎或急診肝切除療效差、病死率高，一直是肝病醫(yī)生的棘手難題。2007年9月～2010年9月北京軍區(qū)總醫(yī)院實施急診肝動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血患者36例，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年9月～2010年9月北京軍區(qū)總醫(yī)院實施急診肝動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血患者36例為觀察組，其中男 29 例，女 7 例；年齡 25～74 歲，平均（59.2±13.1）歲；肝癌破裂出血時間 0.5～72 h，平均（15.2±2.4）h；伴失血性休克10例；肝功能Child-push分級：A級12例，B級14例，C級10例。另隨機抽取2007年9月前北京軍區(qū)總醫(yī)院保守治療的原發(fā)性肝癌破裂出血患者26例為對照組，其中男21例，女 5 例；年齡 24～76 歲，平均（57.9±11.7）歲；肝癌破裂出血時間 0.5～72 h，平均（14.9±2.8）h；伴失血性休克 6 例；肝功能Child-push分級：A級7倒，B級10例，C級9例。兩組患者均經病理組織學檢查證實為原發(fā)性肝癌，行腹腔穿刺證實腹腔內出血，均行彩超及CT檢查提示肝癌破裂，未曾行急診肝動脈栓塞，失去根治切除機會或不能耐受手術。兩組患者性別、年齡、病情、肝功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者應用常規(guī)止血藥物，并行擴容和輸血等治療，其中12例給予減少內臟血供的生長抑素。觀察組在此基礎上實施急診肝動脈栓塞，以Seldinger行股動脈穿刺，引入4F肝管，沿導絲置于腸系膜行動脈血管造影，并同時觀測門靜脈情況，掌握腫瘤周圍浸潤及血供情況。超選擇插管到肝左、右動脈分支至腫瘤供血動脈內注入栓塞劑（超液化碘油及明膠海綿）和化療藥物 （表阿霉素、5-Fu、順鉑或絲裂霉素），行腫瘤供血動脈及出血動脈栓塞，其中單純肝動脈栓塞治療16例。栓塞后行數字減影血管造影（DSA）。

1.3 觀察指標

記錄兩組即時止血率、輸血量、肝功能恢復率及住院時間，術后隨訪12個月，記錄兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組即時止血率、輸血量、肝功能恢復率比較

觀察組36例患者即時止血率達到100%，術后血壓均逐漸回升，趨于穩(wěn)定，休克及重度昏迷等臨床表現消失，無復發(fā)出血及急性肝功能衰竭。觀察組即時止血率、輸血量和肝功能恢復率均顯著優(yōu)于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組即時止血率、輸血量、肝功能恢復率比較

2.2 兩組生存率比較

觀察組治療后6、12個月時生存率均顯著高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組生存率比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌破裂出血的發(fā)生機制非常復雜，至今尚未完全闡明，有學者認為是晚期肝癌浸潤生長，肝癌組織內缺血、壞死、液化使肝癌組織壁逐漸變薄，咳嗽、便秘、排尿困難等腹內壓增高因素或外力作用誘發(fā)肝癌自發(fā)性破裂[2]；也有學者認為由于腫瘤侵犯而致肝癌周圍的門靜脈壓增高導致破裂[3]。

由于原發(fā)性肝癌的血供95%來源于肝動脈，門靜脈僅占極少一部分，因而肝癌一旦自發(fā)破裂出血，若肝癌破裂口較大，很難自止。劉嘉林等[4]報道，即使給予外源性止血藥物和減少內臟血供的生長抑素都難以奏效，病死率高達91.67%。本研究中對照組即時止血率僅為38.5%，12個月后生存率僅為15.4%。因此，采取單純的保守治療效果并不滿意。急性肝切除術既能止血又能切除肝癌，是原發(fā)性肝癌破裂出血最有效的方法，但因患者多屬中晚期，其腫瘤體積較大，同時伴有肝硬化，肝功能差，一般基層醫(yī)院難有條件開展，故僅有少數患者能根治切除。而開腹肝動脈結扎術不僅不能有效減少腹腔內種植轉移及清除積血，而且還可引起嚴重肝腎功能損害，死亡率高達70%以上[5]。因此，對于絕大多數無法根治切除的肝癌破裂出血者，上述方法均不理想。

近年來，隨著DSA技術的發(fā)展和在臨床的廣泛應用，急診肝動脈栓塞為原發(fā)性肝癌破裂出血患者提供了新的治療方法。肝動脈栓塞能減少90%的肝癌血供，起到止血作用，使肝癌細胞缺血壞死，抑制腫瘤生長；同時，采用微導管技術行腫瘤供血動脈及出血動脈栓塞，最大程度保護正常肝組織，利于肝功能恢復；而且，也是待止血及腫瘤縮小后擇期行肝腫瘤切除而獲得肝癌遠期效果的有效方法[6]。于海洋等[7]報道15例肝癌自發(fā)破裂出血急診動脈導管栓塞，止血成功率100%，其中11例患者進行了2～5次動脈導管灌注化療栓塞治療，平均生存時間13.2個月。本研究結果表明與保守治療相比，急診肝動脈栓塞明顯具有止血成功率高、輸血量少、術后肝功能恢復快及病死率低的優(yōu)點。

筆者體會應注意以下幾點：①盡量使用微導管，導管頭盡可能靠近出血的肝動脈做栓塞，選擇栓塞到肝左、右動脈的2～3級遠分支血管，盡量縮小栓塞范圍，最大程度保護正常肝組織，避免因過度栓塞導致的肝功能衰竭。②對于術前肝功能差、凝血機制差等病情危重患者，可僅做肝動脈栓塞，不做化療，以免加重肝臟負擔。③門靜脈癌栓不是肝動脈栓塞的絕對禁忌證，在術前可在腸系膜上動脈插管行間接門靜脈造影，充分觀察門靜脈的通暢情況，若門靜脈通暢則可放心進行栓塞，若門靜脈主干阻塞則應使用超選擇栓塞技術，僅栓塞肝動脈分支或腫瘤的供血動脈，使患者的肝功能影響最小。

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[4]劉嘉林，李軍，鮑世韻，等.急診肝動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血（附 38 例報告）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（3）：276-277.

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