王世安 那 生 張新明 靳瑞峰 馬 輝 哈木拉提 丁自海

1.新疆維吾爾自治區(qū)尼勒克縣人民醫(yī)院外二科，新疆 尼勒克 835700；2.南方醫(yī)科大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所，廣東 廣州 510515

隨著腹腔鏡技術(shù)的誕生及在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparosco piccholecy stectomy，LC）也日益在各級(jí)醫(yī)院普及。臨床實(shí)踐表明，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)上具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但是仍然由于多種因素的影響可發(fā)生多種并發(fā)癥，出血是其中最為常見的一種并發(fā)癥。本文旨在通過回顧性分析2008年1月～2011年6月在尼勒克縣人民醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)出血患者的臨床資料，以觀察其臨床特點(diǎn)及探討其預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年6月在我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者158例作為觀察組，其中，男99例，女59例；年齡 30～68歲，平均（42.3±5.8）歲；原發(fā)疾病：78例為慢性結(jié)石性膽囊炎，45例為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，25例為膽囊息肉，10例為其他原因引起的慢性膽囊炎。所有患者入院后均結(jié)合臨床癥狀、體征及B超等檢查確診。選取同期行開腹膽囊切除術(shù)的患者100例作為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管，取頭高足低仰臥位，在全身麻醉下采用三戳孔法，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在12～16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查膽囊三角及膽囊周圍粘連及炎癥發(fā)生情況，鈍性分離或電鉤分離膽囊三角[2]，順行切除膽囊，對(duì)于膽囊顯露困難者需對(duì)膽囊進(jìn)行穿刺減壓，再切除膽囊，術(shù)畢在劍突下刺口將切除的膽囊取出，視患者具體手術(shù)情況決定是否放置引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療5～7 d。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，常規(guī)開腹，術(shù)中仔細(xì)解剖并充分顯露，仔細(xì)辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管交匯處三者的解剖關(guān)系，采用順逆結(jié)合術(shù)式切除膽囊，雙重結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，膽囊管結(jié)扎加縫扎。距膽總管0.5 cm處切斷膽囊管，勿過度牽拉膽囊管，在其松弛狀態(tài)下將其切斷?？p合膽囊床，徹底止血后采用0.05%碘伏鹽水沖洗術(shù)區(qū)并將沖洗液吸凈，采用紗布?jí)浩仁中g(shù)野和膽囊床3～5 min，清點(diǎn)紗布、器械，關(guān)腹，在溫氏孔附近置一根多孔橡膠管，經(jīng)右肋緣下另戳孔引出體外并縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)出血及術(shù)后切口感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者并發(fā)出血及止血情況

158例患者，30例并發(fā)出血，其中15例在解剖膽囊三角時(shí)，誤傷膽囊動(dòng)脈，采用電凝以鈦夾鉗夾膽囊血管止血；8例在剝除膽囊時(shí)，膽囊床滲血，采用電凝并填塞止血材料止血；4例在Trocar穿孔時(shí)出血，采用壓迫縫合止血；2例在對(duì)膽囊三角周圍粘連組織進(jìn)行電鉤分離時(shí)，損傷腸系膜動(dòng)脈，將電凝功率調(diào)小進(jìn)行電凝止血；1例在建立氣腹時(shí)，套管針誤傷腹主動(dòng)脈，中轉(zhuǎn)開腹止血。30例出血患者均經(jīng)止血處理后成功止血，1例中轉(zhuǎn)開腹者經(jīng)輸血治療，血壓穩(wěn)定。

2.2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t值P值15810062.2±15.668.5±15.83.987＞0.0568.5±15.685.6±18.29.396<0.055.2±2.37.5±2.110.95<0.05

2.3 兩組患者并發(fā)出血及切口感染情況

兩組患者并發(fā)出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組切口感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)出血及切口感染情況[n（%）]

3 討論

3.1 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)出血臨床分析

3.1.1 膽囊動(dòng)脈損傷 膽囊動(dòng)脈損傷是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)出血的最常見原因[3]，本組30例出血患者，15例均為誤傷膽囊動(dòng)脈引起，占50%。膽囊動(dòng)脈管徑較細(xì)小，在誤傷后一般出血量并不大，但是術(shù)者一定要將出血視野沖洗干凈，避免盲目操作造成膽囊動(dòng)脈受到更嚴(yán)重的損傷。而且膽囊動(dòng)脈存在較大的解剖位置變異，較大部分患者在急性炎癥期，術(shù)區(qū)水腫粘連嚴(yán)重[4]，在進(jìn)行鈦夾鉗夾時(shí)需注意了解膽囊動(dòng)脈的解剖位置正確鉗夾，避免后支動(dòng)脈漏夾，鉗夾不牢松動(dòng)甚至脫落[5]。

3.1.2 膽囊床出血 凝血功能障礙，膽囊與肝臟粘連緊密，電切時(shí)過深傷及肝實(shí)質(zhì)，在剝離膽囊時(shí)過度牽拉膽囊等均是可引起膽囊床出血。在長(zhǎng)時(shí)間的大功率的電凝止血時(shí)，可在膽囊床局部形成痂殼，在將電凝器撤離時(shí)，易將局部痂殼撕脫造成出血[6]。

3.1.3 穿刺造成的出血 在建立氣腹時(shí)，套管針傷及腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈等大動(dòng)脈時(shí)可引起大出血[7]。本組30例患者中1例傷及腹主動(dòng)脈引起大出血立即中轉(zhuǎn)開腹止血，并給予輸血。

3.1.4 腸系膜動(dòng)脈損傷 慢性膽囊炎及膽囊炎急性發(fā)作等疾病患者膽囊周圍組織往往粘連較嚴(yán)重，給膽囊分離造成較大困難，因此，易傷及腸系膜血管及網(wǎng)膜血管。

3.1.5 其他原因引起的出血 在解部膽囊三角時(shí)易傷及門靜脈及肝動(dòng)脈，在采用齒狀抓鉗取標(biāo)本時(shí)易損傷網(wǎng)膜或肝臟引起出血。本組30例患者未見此類出血。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 正確把握氣腹針穿刺 在臍上穿刺建立氣腹是盲穿，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，一般在穿刺過程中有兩次突破感即突破筋膜和腹膜[8]。但是對(duì)于體型過于肥胖的患者這種突破感并不明顯，而體型太瘦的患者易引起穿刺過深，在操作時(shí)，應(yīng)有助手協(xié)助主刀醫(yī)生盡可能從臍窩兩側(cè)將腹壁提起，以控制好穿刺力度及穿刺方向。臨床上較大部分術(shù)者為了避免刺傷大血管，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，直接在臍上做一切口并置入Trocar。筆者認(rèn)為，腹白線上血管少且不易出血，在臍上穿刺時(shí)，應(yīng)盡量選擇在此位置，在Trocar進(jìn)入時(shí)應(yīng)盡量在肝圓韌帶右側(cè)，而且臍部組織疏松，可以在此取標(biāo)本。對(duì)于腫大的膽囊不能從穿刺孔取出時(shí)，可先將膽囊頸部提出腹壁外，然后將膽囊內(nèi)膽汁吸盡，將結(jié)石分次取出，再將膽囊提出，避免盲目擴(kuò)張穿刺孔。手術(shù)完成后，觀察每個(gè)穿刺孔有無出血，一般情況下穿刺孔出血可以自行止血，若出血較大時(shí)，可采用電凝或?qū)⒏共糠謱涌p合，并加壓包扎[9-11]。對(duì)于在建立氣腹過程中傷及大動(dòng)脈時(shí)，患者多會(huì)有生命體征明顯波動(dòng)，或術(shù)者已發(fā)現(xiàn)出血部位時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行開腹手術(shù)，并止血，同時(shí)補(bǔ)液行抗休克治療，必要時(shí)需輸血。

3.2.2 膽囊動(dòng)脈的處理 需熟悉膽囊三角的解剖層次，在切斷膽囊管后，避免用力牽拉膽囊動(dòng)脈，或者可以先將膽囊三角區(qū)后側(cè)漿膜切開，再處理其前側(cè)漿膜，然后再對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行處理。在膽囊三角可疑存在膽囊動(dòng)脈時(shí)，可沿其方向向遠(yuǎn)端分離，直至確認(rèn)為膽囊動(dòng)脈才能進(jìn)行鉗夾，凝斷。膽囊動(dòng)脈與膽囊交界處可見一淋巴結(jié)，加上膽囊動(dòng)脈可搏動(dòng)，可以作為識(shí)別膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。膽囊動(dòng)脈可分為前支和后支，應(yīng)小心尋找并一一處理。由于膽囊動(dòng)脈解剖位置的變異及炎癥期解剖不清，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找仔細(xì)分離，避免誤傷肝膽管。

3.2.3 切除膽囊 筆者認(rèn)為，應(yīng)該以電凝的方式將膽囊切除，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，由于與肝臟間隙消失，在切除時(shí)不強(qiáng)求完整切除膽囊，可電灼滅活殘留的膽囊壁。在剝除膽囊時(shí)，膽囊床輕度滲血者，可采用球狀電凝器電凝止血，反復(fù)滲血時(shí)，需兩個(gè)同時(shí)操作止血，術(shù)者持紗條吸附滲血，助手將積血用吸引器吸出，認(rèn)清出血點(diǎn)再電凝止血。個(gè)別彌散性出血止血困難者，可以用明膠海綿及生物蛋白膠等填塞壓迫，并配合止血藥?kù)o脈輸入[12]。手術(shù)完成后需采用生理鹽水沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血。

3.2.4 其他注意事項(xiàng) 對(duì)于一些長(zhǎng)期口服活血抗凝藥物的心血管病患者，在不影響病情的情況下，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)停止用藥，待凝血功能改善后再手術(shù)。高血壓患者術(shù)前應(yīng)積極控制血壓。部分老年患者在存在氣腹壓時(shí)，出血不易察覺，但術(shù)后氣腹消失后，腹腔內(nèi)壓驟降反而引起出血，術(shù)中應(yīng)注意觀察。術(shù)后可放置引流管，若引流量大，患者生命體征改變時(shí)應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的發(fā)生，可行腹腔穿刺及B超等明確診斷。

從本組研究結(jié)果可以看出，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)中出血、住院時(shí)間及術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但并發(fā)出血率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)，可因多種因素引起出血，需根據(jù)出血部位、出血量多少等情況采取合適的方法止血，另外，術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，熟悉膽囊三角及膽囊動(dòng)脈解剖情況，術(shù)中輕柔操作等對(duì)于預(yù)防出血均有重要意義。

[1]張海峰，全桂英，劉天樹，等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)156例體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（2）：51-52.

[2]張兵.腹腔鏡下膽囊切除中并發(fā)出血癥狀的預(yù)防與處置[J].求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2011，09（12）：226-227.

[3]李良，張軍.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)膽囊動(dòng)脈出血及膽道損傷的預(yù)防[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2005，3（4）：345-346.

[4]高富元，張克君，朱東明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥回顧及預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（5）：67-68.

[5]李國(guó)光，戴東.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因及防治[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（11）：2084-2086.

[6]周生輝，葉明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（26）：3849-3850.

[7]郭德洋.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防及處理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（3）：102-103.

[8]謝闐，林嘉瑜.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防策略[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（5）：600-601.

[9]譚黃業(yè)，耿協(xié)強(qiáng)，樊獻(xiàn)軍，等.腹腔鏡下超聲刀治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)體會(huì)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2005，15（1）：43-44.

[10]李小偉，郭定剛，林加寶.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（27）：139-140.

[11]王若騰.膽囊結(jié)石并肝硬化行腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（4）：132-133.

[12]丁云芳，柳俊，楊有為，等.基層醫(yī)院如何安全開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（附 813 例報(bào)告）[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（10）：1108-1110.