秦立武 黃相杰 姜紅江

山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是晚期髖關(guān)節(jié)疾病緩解疼痛和恢復(fù)功能的最有效治療手段之一，隨著假體設(shè)計(jì)水平及手術(shù)技術(shù)手術(shù)器械不斷進(jìn)展和改良，得到越來(lái)越多的骨科醫(yī)生和患者的選擇。晚期髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)生復(fù)雜的病理代償，骨性髖臼解剖形態(tài)出現(xiàn)異常，髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心出現(xiàn)異常。這給髖臼假體如何準(zhǔn)確的安裝重建理想的旋轉(zhuǎn)中心帶來(lái)一定難度。髖關(guān)節(jié)理想旋轉(zhuǎn)中心的重建是恢復(fù)正常生物力學(xué)，保證假體長(zhǎng)期生存率和良好功能的關(guān)鍵因素之一。我院關(guān)節(jié)外科1995年10月～1999年8月來(lái)共實(shí)施各類全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)823例1069髖。其中髖關(guān)節(jié)解剖旋轉(zhuǎn)中心出現(xiàn)異常的患者418例637髖（不含失訪病例）。本文采用病例-對(duì)照研究，對(duì)418例患者進(jìn)行回顧性分析，探討復(fù)雜全髖置換術(shù)中（髖臼重建策略）盡最大程度重建髖臼解剖旋轉(zhuǎn)中心的手術(shù)策略，分析髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心符合率及術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)中心的誤差對(duì)臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)418例637髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中，男198例，女220例，年齡27～81歲，平均48歲，病程16～19個(gè)月，平均37.8個(gè)月。隨訪時(shí)間26～72個(gè)月，平均48個(gè)月。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎120例213髖，股骨頭壞死143例214髖，陳股骨頸骨折骨不連89例89髖，髖臼骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎97例97髖，結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎10例10髖，強(qiáng)直性脊柱炎9例14髖。髖臼外展角大于25°200髖，旋轉(zhuǎn)中心外上移位237髖，內(nèi)移位36髖，股骨頭完全脫位163髖。

1.2 研究方法

1.2.1 研究病例納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前術(shù)后均拍攝骨盆正位片及包股骨中上段髖臼正側(cè)位片。部分患者進(jìn)行髖臼CT及三維重建以了解髖臼發(fā)育情況。術(shù)前測(cè)量髖臼外展角，根據(jù)Reman三角方法測(cè)量髖關(guān)節(jié)術(shù)前旋轉(zhuǎn)中心。術(shù)后測(cè)量髖臼假體與正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心在水平及垂直距離。全髖置換術(shù)前X線片示髖臼外展角大于25°或髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移或外移位者納入本次研究中。

1.2.2 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn) 手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下實(shí)施，90°側(cè)臥位，牢固固定骨盆，常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露至關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)囊的上部、后部及下部，最大限度的切除關(guān)節(jié)囊髖臼盂唇。后脫位髖關(guān)節(jié)。最佳顯露髖臼，完全切除盂唇及殘留的關(guān)節(jié)囊，將懸于髖臼周緣的軟組織牽入髖臼并緊貼臼緣將其切除，應(yīng)時(shí)刻保持刀片在髖臼范圍，避免損傷髖臼前后重要組織。用骨刀切除任何突出真性髖臼邊緣以外的骨贅。切除股骨頭圓韌帶及髖臼切跡內(nèi)的任何軟組織。這一操作過程中一般會(huì)碰到閉孔動(dòng)脈分支的活動(dòng)性出血，需要電凝止血。如髖臼橫韌帶肥厚增生，自其骨性止點(diǎn)處由前向后部分切除。以髖臼切跡為標(biāo)志，確定髖臼底，然后用最小號(hào)臼銼開始自髖臼切跡向內(nèi)側(cè)磨削但確保不要穿透內(nèi)側(cè)壁。隨后均使髖臼銼與髖臼開口方向保持一致，以1～2 mm間隔逐步增大髖臼銼型號(hào)。反復(fù)沖洗髖臼以判斷磨削程度和方向，確保髖臼周圍磨削均勻。直至有新鮮出血的軟骨下骨床并盡可能保留軟骨下骨。刮除軟骨下囊腫并用股骨頭制成的碎屑填充壓緊。 最后外展 35°～45°、前傾 10°～20°置入比最后髖臼銼大1～2 mm髖臼假體，如初始穩(wěn)定不理想，可于髖臼后上向限用2枚螺釘輔助固定。

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等髖關(guān)節(jié)晚期疾病發(fā)生髖臼內(nèi)外骨質(zhì)增生，髖臼變形，關(guān)節(jié)面硬化，股骨頭外移的病理變化，造成旋轉(zhuǎn)中心移位。手術(shù)的關(guān)鍵其實(shí)就是去除以上病理改變，重置關(guān)節(jié)中心于解剖位置。技術(shù)要點(diǎn)，A：脫位困難者，將關(guān)節(jié)囊上、下部分盡可能向前做充分松解，徹底切除髖臼后緣增生骨贅，如仍然脫位困難，可先用擺鋸行股骨頸截骨，隨后用取頭器或?qū)⒐晒穷^碎成幾塊取出；B：髖臼切跡標(biāo)志消失者，切除切跡內(nèi)增生的骨贅確定髖臼底，或髖臼橫韌帶為標(biāo)志定位髖臼切跡，或G型臂X線透視下直接定位；C：股骨頭脫位者，是與關(guān)節(jié)內(nèi)下方骨贅增生、髖臼外上方骨質(zhì)破壞有關(guān)，需要加深髖臼以使髖臼假體獲得充足的良性骨組織覆蓋，同時(shí)必須去除骨贅，避免產(chǎn)生撞擊、活動(dòng)范圍受限甚至脫位；D：大粗隆異常增大或股骨頸變短者，行大粗隆前方或后方部分骨質(zhì)切除，必要時(shí)行大粗隆截骨。

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重建的難度跟解剖異常程度有關(guān)。CroweⅠ型髖臼相對(duì)較少的骨性畸形，處理方法基本同骨性關(guān)節(jié)炎的處理。CroweⅡ、Ⅲ髖臼頂存在大量骨缺損，筆者采取真臼原位小號(hào)髖臼假體技術(shù)來(lái)處理，如果假體臼緣突出骨外5 mm或骨組織覆蓋面積少于70%采取自體股骨頭堅(jiān)實(shí)結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)來(lái)加強(qiáng)。CroweⅣ股骨頭高位脫位，髖臼發(fā)育不全，但上壁一般未被股骨頭破壞，筆者采取真臼原位小號(hào)髖臼假體技術(shù)來(lái)重建髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，其關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)在于確定真臼位置及假體的安裝。首先暴露假臼關(guān)節(jié)囊，分離并部分切除關(guān)節(jié)囊，循著關(guān)節(jié)囊向下有一骨脊（位于真臼與假臼之間），其下是真臼卵圓窩的脂肪，順著卵圓窩的脂肪可定位髖臼橫韌帶，如仍不能定位可術(shù)中透視。髖臼假體安裝筆者采取加深髖臼和髖臼假體內(nèi)移技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

髖關(guān)節(jié)內(nèi)陷癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及部分髖臼陳舊骨折等造成髖臼內(nèi)陷疾病重建關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的原則是：髖臼內(nèi)壁缺損必須重建，髖臼假體應(yīng)用完整的骨性髖臼壁支撐，解剖重建。此類患者髖臼內(nèi)壁通常較薄，輕微磨銼制造粗糙面，大號(hào)臼銼磨銼臼周邊，通過打壓植骨來(lái)重建缺損，選擇合適或略大臼假體來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)中心的重建。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，24～48 h拔除引流管。低分子肝素常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓，預(yù)防性應(yīng)用抗生素7 d。術(shù)后第3天攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，判斷假體位置，位置良好患者使用助行器或雙拐輔助行走，患肢部分負(fù)重活動(dòng)，逐漸完全負(fù)重。髖臼結(jié)構(gòu)性植骨或骨骼截骨的患者需要4～6周后開始部分負(fù)重活動(dòng)。

1.2.4 隨訪方法及評(píng)估方法 所有患者均于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及此后每年1次門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括體格檢查，骨盆正位片及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查。由同一位醫(yī)生對(duì)X線片進(jìn)行分析，評(píng)估假體磨損、移位、骨溶解及無(wú)菌松動(dòng)情況。由同一位醫(yī)生根據(jù)Ranwant三角測(cè)量術(shù)前髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心及術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心的在水平、垂直距離差值。計(jì)算旋轉(zhuǎn)中心符合率，并對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后臨床評(píng)價(jià)，并比較術(shù)后旋轉(zhuǎn)中心符合患者與不符合患者臨床療效差異。臨床評(píng)價(jià)采用Haris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)包括關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能。Harris評(píng)分大于等于90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)前、術(shù)后 Harris評(píng)分的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料的組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者隨訪15～61個(gè)月，平均36個(gè)月。截止末次隨訪未出現(xiàn)假體松動(dòng)及翻修病例。Haris評(píng)分由術(shù)前平均 （43.5±5.3）分（28～62 分）增加至末次隨訪（87.4±3.2）分（78～99 分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.38，P=0）。術(shù)后優(yōu) 539 髖（84.6%），良81髖（12.8%），可17髖，優(yōu)良率為97.4%。某例某髖術(shù)后髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心X線片測(cè)量結(jié)果見表1。將某例某髖全髖置換病例臨床Harris評(píng)分資料分兩組，其髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)至理想旋轉(zhuǎn)中心者（A組）與未恢復(fù)者（B組）比較，具體見表2。

表1 髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心X線片測(cè)量結(jié)果（，n=637）

表1 髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心X線片測(cè)量結(jié)果（，n=637）

項(xiàng)目 移位距離（mm） 髖數(shù) 所占百分比（%）旋轉(zhuǎn)中心水平內(nèi)移者旋轉(zhuǎn)中心水平外移者旋轉(zhuǎn)中心水平重疊者旋轉(zhuǎn)中心垂直上移者旋轉(zhuǎn)中心垂直下移者旋轉(zhuǎn)中心垂直重疊著大于10小于10等于0大于10小于10等于0100774601658438815.712.172.225.913.161.0

表2 某例某髖全髖置換病例臨床Harris評(píng)分資料比較（）

表2 某例某髖全髖置換病例臨床Harris評(píng)分資料比較（）

項(xiàng)目 恢復(fù)至理想旋轉(zhuǎn)中心者（A組）未恢復(fù)至理想旋轉(zhuǎn)中心者（B組） t值 P值術(shù)前Haris評(píng)分（分）末次隨訪Haris評(píng)分（分）髖數(shù)41.4±4.396.4±3.237538.5±4.380.2±5.12623.42642.53120.00420.0038

3 討論

目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨關(guān)節(jié)醫(yī)生治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病主要手術(shù)方式，但全髖置換之后的并發(fā)癥諸如假體松動(dòng)、脫位、關(guān)節(jié)疼痛等一直困擾臨床醫(yī)生，也嚴(yán)重縮短關(guān)節(jié)假體的臨床壽命，影響著關(guān)節(jié)置換后的臨床效果。為此，在不斷提高假體設(shè)計(jì)及制作工藝，同時(shí)在不斷提高、摸索手術(shù)技巧。其中全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的重建髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心的位置引起大部分研究者的極大關(guān)注[1-3]。本文采用病例-對(duì)照研究，對(duì)418例患者進(jìn)行回顧性分析，分析髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心與解剖旋轉(zhuǎn)中心符合率及術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)中心的誤差對(duì)臨床療效的影響。結(jié)果Haris評(píng)分由術(shù)前平均（43.5±5.3）分增加至末次隨訪（87.4±3.2）分。恢復(fù)至理想旋轉(zhuǎn)中心者為（96.4±3.2）分，也充分證實(shí)了髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心是置換后臨床療效的重要影響因素之一。非解剖髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心嚴(yán)重影響了髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，加重了關(guān)節(jié)面之間、假體骨界面之間應(yīng)力磨損，直接導(dǎo)致術(shù)后肢體短縮，假體磨損松動(dòng)，臨床壽命縮短。Johnston、Stans、史振才等通過實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)髖臼假體旋轉(zhuǎn)中心外上移位后力學(xué)環(huán)境明顯改變，遠(yuǎn)期的臨床松動(dòng)率明顯高于假體旋轉(zhuǎn)中心的解剖重建[4-5]。

通過回顧性分析，筆者認(rèn)為髖臼重建的策略應(yīng)遵循解剖重建的原則，根據(jù)晚期髖關(guān)節(jié)疾病的具體病理變化，采取具體的手術(shù)技巧及措施糾正相應(yīng)的病理改變，找到真的旋轉(zhuǎn)中心，原位重建。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重建的難度跟解剖異常程度明顯相關(guān)。其關(guān)鍵技術(shù)難點(diǎn)在于確定真臼位置及假體的安裝。髖臼內(nèi)陷疾病重建關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的原則是：髖臼內(nèi)壁缺損必須重建，髖臼假體應(yīng)用完整的骨性髖臼壁支撐，解剖重建。

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