木若文，王玉環(huán)

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

近年來由于剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，剖宮產(chǎn)所引起的并發(fā)癥也日益增多，如子宮瘢痕處妊娠、憩室形成、子宮假性動脈瘤等引起的難治性晚期出血時?？梢?，但因診斷困難，常常誤診誤治，危及生命[1]。隨著介入放射學技術(shù)的發(fā)展，對于那些難治性產(chǎn)后出血的患者，數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）可提供更加準確的診斷，同時可進行子宮動脈栓塞來治療上述患者，而這些患者不需要進行外科手術(shù)[2-5]。2011年我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮假性動脈瘤引發(fā)的晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦2例，均采用DSA明確診斷，同時進行子宮動脈栓塞術(shù)，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1：患者，36歲，孕5產(chǎn)2，18 d前因“產(chǎn)程停滯”在某基層醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無特殊情況。于2011年11月17日因“8 h前陰道流血1000 mL”至當?shù)蒯t(yī)院就診，予對癥處理無效后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：BP 114/83 mmHg，P 118次/min，面色蒼白，腹軟無壓痛，腹壁切口II/甲愈合；婦科檢查：宮底臍下2橫指，陰道內(nèi)可見血凝塊，未見明顯活動性出血。彩超提示：宮腔下段宮頸內(nèi)口處可見混合回聲團，范圍約50 mm×25 mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，考慮子宮下段切口處假性動脈瘤形成（見圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)Hb 83 g/L，WBC 16.5×109/L，PLT 212×109/L，尿hCG陰性，肝腎功能、凝血功能正常。經(jīng)抗感染、止血等保守治療觀察3 d，陰道仍反復流血，每日約400～500 mL，遂于11月20日在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈插管至腹主動脈DSA下造影，顯示兩側(cè)子宮動脈明顯增粗、迂曲，左子宮動脈假性動脈瘤形成，瘤體大小約2 cm×3 cm，子宮區(qū)動脈期即見團片狀濃染，但未見明顯造影劑外滲。用明膠海綿顆粒栓塞左側(cè)子宮動脈后，加用2枚不銹鋼彈簧圈（美國COOK公司）閉塞靶動脈，重復造影左子宮動脈閉塞，假性動脈瘤消失（見圖2）。術(shù)后陰道流血停止，術(shù)后5 d復查B超未見明顯異常后出院。

圖1 宮頸內(nèi)口處可見混合回聲團，范圍約50 mm×25 mm

圖2 DSA示左側(cè)子宮動脈假性動脈瘤，明膠海綿栓塞左側(cè)子宮動脈后假性動脈瘤消失

例2：患者，26歲，孕4產(chǎn)2，25 d前因“瘢痕子宮”在基層醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后無發(fā)熱，陰道流血少。3 d前出現(xiàn)陰道流血約1000 mL而昏倒在地，不伴腹痛，在基層醫(yī)院就診治療無效于2011年8月17日急轉(zhuǎn)我院。入院查體：BP 110/67 mmHg，P 92次/min，貧血貌，恥骨聯(lián)合上2橫指處見10 cm長橫形手術(shù)瘢痕，愈合良好。婦科檢查：宮底臍下3橫指，陰道內(nèi)見少許鮮紅色血性液，宮頸光滑。實驗室檢查：血常規(guī)Hb 64 g/L，WBC 6.9×l09/L，PLT 165×l09/L，尿hCG陰性，肝腎功能、凝血功能正常。彩超示：子宮前壁近峽部見一液暗區(qū)，大小呈33 mm×16 mm，彩色多普勒血液成像（CDFI）示液暗區(qū)內(nèi)充滿彩色血流信號，頻譜呈動靜脈血流信號；超聲造影示造影劑注入后5 s開始明顯高增強，于10 s達高峰，消退緩慢，90 s時液暗區(qū)內(nèi)仍充滿造影劑微泡。診斷考慮子宮下段異常血管團，首先考慮子宮切口處假性動脈瘤形成（見圖3）。入院后予抗感染、止血等治療觀察5 d，陰道仍反復流血，每日約300～400 mL，于8月22日在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈插管至腹主動脈DSA下造影，顯示兩側(cè)子宮動脈明顯增粗，迂曲，左側(cè)子宮區(qū)動脈期即見橢圓形動脈瘤形成，大小約3.0 cm×1.5 cm，但未見明顯造影劑外滲。超選擇至子宮動脈，然后用明膠海綿顆粒栓塞兩側(cè)子宮動脈，左側(cè)子宮動脈加用4枚彈簧圈（美國COOK公司）加固栓塞，重復造影兩側(cè)子宮動脈閉塞，左側(cè)動脈瘤消失（見圖4）。術(shù)后陰道出血停止，術(shù)后4 d復查B超示未見明顯異常，予出院。

圖3 子宮前壁近峽部見一液暗區(qū)，大小呈33 mm×16 mm，CDFI示液暗區(qū)內(nèi)充滿彩色血流信號，頻譜呈動靜脈血流信號

圖4 DSA示左側(cè)子宮動脈假性動脈瘤，明膠海綿栓塞左側(cè)子宮動脈后假性動脈瘤消失

2 討論

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮假性動脈瘤引發(fā)的晚期產(chǎn)后出血，是晚期產(chǎn)后出血中較少見的原因，目前其形成的機制不是很明確，可能是組織損傷后動脈炎性病變，感染或縫合不當引起的吻合口部分或全部斷裂，當動脈損傷后血液進入肌肉筋膜間隙，在周圍組織內(nèi)形成局限性搏動性血腫，以后逐漸被增生的纖維組織所包圍，而形成假性動脈瘤。在本組病例中，子宮切口處的假性動脈瘤可能是在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段撕拉時損傷的血管，感染或縫合不當所形成的。

對于那些剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的患者在排除胎物殘留和感染后，又在合理應用縮宮素等治療出血無效的情況下，需考慮子宮假性動脈瘤的形成。子宮假性動脈瘤引起的出血時間往往發(fā)生于術(shù)后1個月左右，影像學檢查包括超聲造影術(shù)及磁共振成像對其診斷均可提供有用的信息，其中盆腔血管造影術(shù)被認為是診斷該疾病的標準[6]。本資料中2例通過B超檢查首先考慮子宮切口處的假性動脈瘤，最后通過DSA確診，故對疑難產(chǎn)后出血的原因診斷，應當盡早及時行DSA，從而起到診斷和止血治療的雙重目的。在本資料中，第2例患者在保守治療4 d無效后才行DSA進行治療，對于此類患者應在B超提示后盡早進行DSA，以避免過多的血液流失造成貧血及繼發(fā)感染等可能。DSA操作簡單，安全性好，具有創(chuàng)傷小、止血迅速安全、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，有可能避免了進一步的開腹手術(shù)和子宮切除術(shù)，能最大限度地保護靶器官的功能，是一種可靠的治療方法。

目前剖宮產(chǎn)術(shù)日益增加，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血病例隨之增加，應引起重視。作為婦產(chǎn)科工作者應加強學習，提高業(yè)務技術(shù)水平，降低剖宮產(chǎn)率。要從根本上減少晚期產(chǎn)后出血病例，需注意以下幾方面：①嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，杜絕無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)。②重視子宮切口部位高低的選擇。③防止子宮切口向兩端撕裂。上述病例均為左側(cè)子宮假性動脈瘤，可能與妊娠期子宮右旋，子宮切口撕拉時易損傷左側(cè)血管有關(guān)，故在撕拉時可盡量保持左側(cè)頂端不動，盡量由右側(cè)向外撕拉。④術(shù)中止血要完全，對于那些斷裂的血管，應緊密縫扎止血。⑤注意圍手術(shù)期用藥，防止產(chǎn)褥感染。

[1] 戴鐘英.關(guān)于如何降低我國各地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的討論[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2004,13(5):322-332．

[2] 楊敏玲,謝春明,龐寧東,等.經(jīng)導管選擇性動脈栓塞治療創(chuàng)傷性假性動脈瘤[J].中國介入影像與治療學,2010,7(4):382-385.

[3] 胡鵬,李玉偉,李云輝,等.剖宮產(chǎn)后出血原因分析及介入治療的價值[J].介入放射學雜志,2011,8(20):613-616.

[4] Boulleret C,Chahid T,Gallot D,et al.Hypogastric arterial selective embolization for severe postpartum hemorrhage:a retrospective review of 36 cases[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2004,27(4):344-348.

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[6] Joja I,Asakawa M,Motoyama K,et al.Uterine cirsoid aneurysm:MRI and MRA[J].J Comput Assist Tumogr,1996,20(2):290-294.