郝勝利 高志國 劉志恒 徐國志

眼外傷常合并視神經挫傷，患者可有不同程度的視力下降，如果治療不及時或治療方法不當?？梢鸩豢赡嫘砸暳ο陆?，給患者帶來終生痛苦。我們在臨床中對間接性視神經挫傷患者采用中西醫(yī)結合的治療方法，效果較為滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年7月至2010年7月，我科收治16例間接性視神經挫傷患者，男11例，女5例；年齡19～46歲；均為單眼傷。4例患者有復視及眼球運動障礙，其中視神經挫傷合并動眼神經麻痹者1例，合并外展神經麻痹者3例。首診眼科13例，首診外科或耳鼻喉科3例。致傷原因：車禍6例，高處墜落5例，拳擊傷2例，騎摩托車摔傷2例，騎電動車撞傷1例。治療前視力：無光感者3例；光感（+）者2例；數指/5 cm者 6例；0.02～0.1者 4例；0.12～0.3者 1例。

1.2 診斷標準

（1）有外傷史；（2）視力急劇下降或喪失，無法矯正；（3）瞳孔：患側瞳孔均不同程度散大，直接對光反應遲鈍或消失，間接對光反應存在；（4）眼底：眼底正常，但受傷嚴重者，2周左右可見視盤顏色變淡；（5）頭顱CT及眼眶CT掃描排除顱內病變，排除視神經管處骨折壓迫視神經；臨床排除視神經撕脫。

1.3 治療方法

（1）給予甲潑尼龍沖擊治療：30 mg/kg，靜脈注射，連續(xù)3 d，以減少水腫對視神經本身及其營養(yǎng)血管的壓迫。（2）中藥葛根素注射液400 mg加入0.9%生理鹽水500 ml或5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，每日1次，連用10 d，10 d為1個療程。最短者使用2個療程，最長者使用3個療程。（3）脫水藥物：20%甘露醇250 ml，靜脈滴注，每日1次，以減輕視神經水腫。（4）配合使用高壓氧治療。

1.4 療效判定標準

（1）顯效：視力由光感提高至0.1以上；或由0.1以下提高至0.2以上；或原為0.2治療后視力提高3行以上。（2）有效：視力提高 2 級（光感、數指、0.02、0.04、0.06、0.08，相鄰視力間為1級）；或視力提高2行（發(fā)病時視力在0.1以上者）。（3）無效：治療后視力減退，無改變或視力雖有提高，但視力達不到有效標準者。

2 結果

追蹤觀察3個月，接受治療的16例患者，大多數視力有不同程度的提高（表1），其中顯效10例（62.5%），有效 4例（25.0%），無效 2例（12.5%）。 合并復視及眼球運動障礙者（動眼神經麻痹1例，外展神經麻痹3例）均恢復正常眼位，眼球活動自如，無復視。因外傷后治療時機不同，視力改善程度也不同，治療越早，預后越好（表2）。

表1 16例間接性視神經挫傷患者經中西醫(yī)結合治療前后視力比較（例）

表2 不同治療時機間接性視神經挫傷患者的治療后視力（例）

3 討論

視神經挫傷是一種常見的外傷性眼部損害。額眶部受傷后，暴力沿軸線傳導至顱底窩并集中于視神經管，造成球后視神經的部分或全部撕脫、挫傷、壞死及其營養(yǎng)血管的撕脫。也可因眶內、視神經鞘內出血，以及原發(fā)損傷缺血效應引起管內段視神經腫脹，造成進行性的視野缺損〔1-2〕。

視神經挫傷分直接和間接兩種。直接外傷較少見，多由于槍彈等直接穿通，傷及視神經，或由于眶部或顱底骨折，破碎的骨片直接損傷視神經；傷后可立即失明，伴或不伴眼底改變。間接損傷多見于震蕩傷。猛烈的頭部外傷，如由高處摔下、騎摩托車等摔傷，眶內上方外傷、眼眶部挫傷，可引起視神經血液循環(huán)障礙，繼發(fā)性視神經缺血、壞死〔3〕。

目前西醫(yī)對間接性視神經挫傷主要以大量糖皮質激素、甘露醇脫水等減輕視神經水腫，輔以神經營養(yǎng)藥物等治療。糖皮質激素有抗氧化和膜穩(wěn)定效應，可限制繼發(fā)性細胞損傷，提供微循環(huán)灌注，多主張在傷后8 h內應用，時間太長糖皮質激素對已損傷軸突的生化動力學方面幾乎沒有作用。臨床多用甲潑尼龍大劑量沖擊治療〔4〕。

外傷性視神經挫傷屬中醫(yī)撞擊傷目、觸及真氣證范圍。《證治準繩·觸傷真氣證》曰：“蓋打動珠中真氣，絡澀滯而郁遏，精華不得上運，損及瞳神而為內障之急?！蓖鈧麚p及目系，必有血瘀氣滯，脈絡滯澀，目中玄府閉塞，氣液不得流通，精血不能上榮于目，故視昏目盲。創(chuàng)傷之后，患者或精神恐慌，或精神沮喪，或憂病多慮，皆可致肝氣郁結，氣滯加重血瘀，故可予疏肝理氣，活血化瘀治療〔5〕。中藥葛根素為由豆科植物野葛或甘葛藤根中提出的一種黃酮苷，為血管擴張藥，具有改善微循環(huán)、改善血液流變學及神經保護作用。葛根素注射液用于眼部缺血早期，有利于解除缺血導致的血管痙攣，恢復正常的血管舒縮功能，促進側支循環(huán)的建立，從而改善視神經缺血狀況，減輕病理變化〔6〕。

本研究對間接性視神經挫傷患者應用大劑量甲潑尼龍沖擊療法以減輕視神經水腫和壞死；同時應用葛根素注射液活血化瘀，以改善微循環(huán)、營養(yǎng)視神經。兩者聯(lián)合應用治療間接性視神經挫傷，視力提高明顯，治療效果顯著。

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