李壽慶 王靜波

隨著青光眼研究的進展，晝夜眼壓的波動與青光眼的關系越來越被重視，研究越來越多，而有關的中醫(yī)研究尚未見到。本課題擬通過臨床觀察正常人群及非正常人群的晝夜眼壓變化，從中醫(yī)臟腑理論角度探討晝夜眼壓波動生理性與病理性變化規(guī)律，為臨床各類青光眼的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

可疑及確診的原發(fā)性開角型青光眼患者51例74只眼，來源于2005年至2010年在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院和濰坊眼科醫(yī)院門診就診及住院治療的患者。男31例43只眼，女20例31只眼，年齡＜40歲18例，＞40歲33例。所有患者納入研究期間未用降眼壓藥物或停用降眼壓藥物1個月。

1.2 方法

測量納入病例的24小時眼壓（Goldmann眼壓計，同一患者由一人測量），取容易測量且能反映眼壓波動大體趨勢的7個時間點進行，分別是6時、8時、11時、14時、17時、20時、22時。6時眼壓在患者起床前至床前測量。根據(jù)眼壓結果將病例分為＜8 mmHg組和≥8 mmHg組（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。眼壓波動＜8 mmHg組和眼壓波動≥8 mmHg組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），各時間點之間的兩兩比較采用t檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察病例各時間點眼壓比較

以所有74只眼為對象進行統(tǒng)計，眼壓峰值出現(xiàn)在 6 時，為（23.14±3.45）mmHg，與 8 時、11 時、14時、20 時、22 時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；其余各時間點之間無統(tǒng)計學意義差異（P＞0.05）（表1，表 2）。

眼壓波動＜8 mmHg組，6時的眼壓最高，為（22.37±3.11）mmHg，與 8 時、11 時、14 時、20 時、22時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其余各時間點之間亦無統(tǒng)計學意義差異（P＞0.05）（表 1，表 3）。

眼壓波動≥8 mmHg組，最高眼壓也出現(xiàn)在6時，為（24.34±3.66）mmHg，與 8 時、11 時、14 時、20時、22時比較皆有統(tǒng)計學意義的差異（P＜0.01）。8時、17時的眼壓與20時、22時結果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各時間點之間的差異則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1，表 4）。

從以上數(shù)據(jù)分析，眼壓最高峰都在6時出現(xiàn)，但正常眼壓波動與異常眼壓波動趨勢不完全相同，在眼壓波動≥8 mmHg組，8時、17時眼壓又出現(xiàn)小高峰；異常眼壓波動的影響因素較多，因此出現(xiàn)與正常眼壓波動趨勢不完全相同的結果。

表1 各組確診/可疑原發(fā)性開角型青光眼患者晝夜眼壓情況（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

表1 各組確診/可疑原發(fā)性開角型青光眼患者晝夜眼壓情況（，mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）

注：A組：眼壓波動＜8 mmHg組；B組：眼壓波動≥8 mmHg組。

組別 眼數(shù)/只各時間點眼壓值6時 8時 11時 14時 17時 20時 22時A 組 45 22.37±3.11 18.81±3.54 20.00±4.03 19.11±4.23 19.50±4.02 19.16±3.95 18.87±3.37 B 組 29 24.34±3.66 21.10±4.36 19.86±4.62 19.40±4.83 20.66±3.87 18.47±2.84 18.52±2.98 A+B 組 74 23.14±3.45 19.71±4.01 19.94±4.24 19.22±4.44 19.95±3.98 18.89±3.55 18.73±3.21

表2 所有觀察病例各時間點眼壓比較的P值（眼數(shù)=74只）

表3 眼壓波動＜8 mmHg組各時間點眼壓比較的P值（眼數(shù)=45只）（1 mmHg=0.133 kPa）

表4 眼壓波動≥8 mmHg組各時間點眼壓比較的P值（眼數(shù)=29只）（1 mmHg=0.133 kPa）

2.2 眼壓波動＜8 mmHg組與眼壓波動≥8 mmHg組比較

眼壓波動＜8 mmHg組與≥8 mmHg組眼壓比較，6 時、8 時處的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余時間點眼壓比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表 1，表5）。 2 組眼壓最大差值分別為（5.75±1.33） mmHg、（10.38±1.56） mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 眼壓波動＜8 mmHg組與≥8 mmHg組各時間點眼壓比較的P值（1 mmHg=0.133 kPa）

3 討論

目前為止，高眼壓仍是造成青光眼性視神經(jīng)損害的唯一被確認的危險因素，多年來，降低眼壓幾乎是原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的唯一治療方法〔1〕。 但臨床觀察到，部分青光眼即使眼壓降至正常視野損害仍在進展。新近研究顯示，較大的晝夜眼壓波動是一重要的獨立危險因素，是導致視野損害進展的主要原因〔2-3〕；而許多在正常上班時間測眼壓為21 mmHg以下但視野仍呈進行性損害的患者，24 h眼壓測量發(fā)現(xiàn)約半數(shù)以上均出現(xiàn)21 mmHg以上的峰眼壓，而且大多出現(xiàn)在上午8點以前或下午5點以后〔4〕；部分正常眼壓性青光眼患者實際上是在夜間出現(xiàn)了超過正常范圍的眼壓高峰，而這高峰正是造成該類患者視野損害的主要原因。

隨著青光眼研究的進展，晝夜眼壓的波動與青光眼的關系，越來越被重視，研究越來越多，以往中醫(yī)對青光眼的研究是以分析其發(fā)病原因及臨床癥狀，整體辨證為基礎，近期開始關注視神經(jīng)保護，但對青光眼深入的中醫(yī)病因病機研究仍較少。

我們古人早在兩千多年前已認識到了這種人體晝夜的變化現(xiàn)象，中醫(yī)學認為自然界的周期節(jié)律性變化，直接或間接地影響著人體，而人體也具有相應的周期節(jié)律性變化；人體疾病的發(fā)生發(fā)展，與自然界周期性的節(jié)律變化有密切關系；中醫(yī)學者運用五運六氣推斷疾病的流行趨勢，為防治疾病提供參考?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹摺Ｒ蝗斩魍?，平旦人氣生。日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！闭f明人體陽氣隨晝夜推移而呈盛衰變化。時辰與臟腑經(jīng)脈有密切關系，每一臟腑和經(jīng)脈之氣，都在一天中特定的時辰內(nèi)，表現(xiàn)出相對旺盛，從而影響人的生理和病理，也影響對疾病的診斷與治療〔5〕。

生理上，經(jīng)曰“諸脈者皆屬于目”，肝經(jīng)的本經(jīng)直接上連目系，為肝氣上達于目建立了最直接的通道，十二經(jīng)脈之中，肝之經(jīng)脈與眼的關系最為密切〔6〕。從病理上，肝之病機以肝氣常郁，肝陽易亢，陰血常虧為特點。肝氣不動則瘀，在目則為神水的積滯，神水的積滯是“五風內(nèi)障”的主要發(fā)病原因，眼球變硬則是神水積滯的具體表現(xiàn)；肝氣郁與七情內(nèi)傷關系密切，七情中怒是肝郁的主要因素，《證治準繩》在論及綠風內(nèi)障時提到“雖曰頭風所致，亦由痰濕所致，火郁憂思，忿怒之過……蓋久郁則熱勝，熱勝則肝木之風邪起，故瞳愈散愈黃……大凡病道綠風，危極矣。”現(xiàn)代中醫(yī)學認為五風內(nèi)障的病因病機以陰陽偏盛，氣機失常，諸種因素導致氣血失和，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，氣滯血瘀，神水積滯釀成。

本文探討了正常波動眼壓與異常波動眼壓的變化趨勢，通過兩組對照及7個時間點的兩兩對比發(fā)現(xiàn)，峰眼壓在早上未起床前出現(xiàn)是正常波動眼壓與異常波動眼壓的共同點。這為我們臨床上出現(xiàn)部分青光眼即使眼壓降至正常視野損害仍在進展的現(xiàn)象提供了理論依據(jù)。一日之中肝氣旺于寅卯，目內(nèi)房水的變化是人體內(nèi)在臟腑狀態(tài)的反映，本研究典型的日波動峰值在早上，大多數(shù)人在清晨眼壓最高，這恰與肝氣所主時辰吻合，說明房水的分泌與肝氣關系密切（限于條件，我們沒有測量患者的夜間至凌晨的眼壓，因此不能確定是否患者的6時眼壓就是最高，有待進一步研究）。生理性眼壓波動的峰值出現(xiàn)在早上，這與肝氣的生發(fā)之性有關，與中醫(yī)理論相通。異常眼壓波動中最高點是早上起床以前，另外17時與其他時間點比較有差異，而《內(nèi)經(jīng)》謂“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，肝病者，下午重，早上起床后較輕，這與我們的研究有相同的地方，但又不盡相同。房水分泌增加，而排出不變的話就表現(xiàn)出眼壓升高，若陰平陽秘，肝氣不瘀滯，排出也增加，則眼壓不高，若排出受阻，則眼壓升高。中醫(yī)時間醫(yī)學以人體為一整體，重視對人體節(jié)律活動的綜合觀察與描述，如人體陰陽生理年節(jié)律，氣血盈虧月節(jié)律和五臟病自然史節(jié)律等，所論陰陽、氣血和五臟等分別是人體多種組織功能的綜合代表。以五臟為例，不僅包括五臟本臟，還包括與五臟相關的五體、九竅、六腑等，而有關五臟生理節(jié)律也就包括了所有臟象學說內(nèi)容。對于人體節(jié)律的形成，中醫(yī)注重人體各種器官組織功能活動相互之間的作用，認為五臟節(jié)律的形成是臟器本身變化和臟腑之間作用變化的綜合作用的結果，并以五行生克學說闡釋之。又如陰陽節(jié)律，是陰陽雙方互為影響，互為消長而形成的。這些均說明中醫(yī)以研究人體綜合節(jié)律為主。因此，我們提出，眼壓生理性波動與病理性波動有其一致性：眼壓的升高與房水的分泌有關〔7〕，而房水分泌的增加又與肝的陰陽調(diào)節(jié)有關；在生理情況下分泌增加則排出也增加，而病理情況下分泌增加而排出減少，所以眼壓高峰時更高。青光眼患者在出現(xiàn)了病理性眼壓波動時，其影響因素是多方面的〔8〕，不可能用單一的微觀物質(zhì)來解釋他，也不能單純地通過單一的臟腑來辨證論治，而應該著重于肝，整體辨證，這樣才符合中醫(yī)的整體辨證思維。

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