何萍萍 張 麗 劉勝男 李明嫻

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種睡眠呼吸障礙疾病，其以反復(fù)氣道塌陷為特點(diǎn)，導(dǎo)致呼吸氣流部分或完全受阻，伴有夜間打鼾聲音洪亮，慢性間歇性低氧和白天嗜睡等癥狀的一組疾病。目前已是一種常見的疾病，越來越受到人們的關(guān)注。國外調(diào)查顯示，亞洲印第安城鎮(zhèn)人口中有7.5%存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，國內(nèi)調(diào)查患病率為3.62%，李明嫻等調(diào)查長春市OSAHS的患病率為4.81%［1-3］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能合并多種疾病，包括抑郁癥［4］。自覺白天嗜睡是OSAHS患者的主要癥狀之一，而且已有研究證實(shí)，這種癥狀與抑郁癥關(guān)系密切［5-6］。研究發(fā)現(xiàn)抑郁是OSAHS患者最為多見的精神癥狀，國外OSAHS患者抑郁的發(fā)生率男性為18.6%，女性37.4%，許多資料都揭示了OSAHS患者存在整體神經(jīng)精神輸出紊亂表現(xiàn)，即在認(rèn)知和心理功能方面的損傷［7-8］。20%抑郁癥患者同時(shí)患有OSAHS和抑郁癥兩種病，OSAHS影響著65%以上的老年人，抑郁癥影響著26%的城市居住的老年人。二者臨床癥狀常同時(shí)出現(xiàn)，治療抑郁癥后二者都有所好轉(zhuǎn)［9］。神經(jīng)精神癥狀除過度嗜睡外，還包括易激惹、注意力不集中、認(rèn)知缺損、抑郁綜合征及其他心理障礙，因此OSAHS很容易發(fā)生類似抑郁癥嚴(yán)重發(fā)作的綜合征［10-12］。抑郁不僅影響患者的生活質(zhì)量和治療依從性，還可能加劇與OSAHS相關(guān)的大腦神經(jīng)損傷［13］。因此值得臨床醫(yī)務(wù)人員研究，從而有針對性地進(jìn)行干預(yù)，如無創(chuàng)正壓通氣能夠有效地治療OSAHS，從而提高OSAHS患者的生活質(zhì)量和身心健康水平［14］。

資料與方法

一、一般資料

選擇2009年9月～2011年5月因睡眠打鼾及白天過度困倦來吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診的門診或住院患者為篩查對象，以我院睡眠室的多導(dǎo)睡眠儀(polysomnography，PSG)進(jìn)行夜間大于7 h的睡眠監(jiān)測。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)PSG監(jiān)測明確診斷為OSAHS，即睡眠呼吸混亂指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)5/h;②年齡≥18歲的首診患者，未接受針對OSAHS的任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①不同意接受調(diào)查者;②使用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥及降壓藥的患者;③有嚴(yán)重的軀體疾病，如自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重的心肝腎疾患等;④既往有精神疾病史;⑤有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，心臟瓣膜病，先天性心臟病，或急性左或右心衰，或者有近期(＜1個(gè)月)的心肌梗死史、吸煙史、糖尿病史。受試者沒有哮喘病史，慢性阻塞性肺病及肺間質(zhì)纖維化，或者腦溢血、癡呆等其他虛弱癥狀。沒有多于3個(gè)月的高海拔地區(qū)居住史。如果患者在研究一周內(nèi)使用過中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥，如鹽酸哌醋甲酯(利他林)、苯丙胺、可拉明也排除在外。如果患者有慢性的飲酒史也應(yīng)排除在外。本研究已經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、OSAHS診斷納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)院工作小組的報(bào)告。最后納入研究者共88例，其中男70例，女18例，年齡33～61歲，平均年齡(46.81+8.51)歲，均為主訴睡眠時(shí)打鼾、憋氣、反復(fù)憋醒伴白天嗜睡，記憶力減退，影響工作和生活等，經(jīng)查體有咽部充血、咽腔狹窄、舌體肥大、舌根后置、有小頜畸形等體征。診斷為OSAHS的患者中有10例是吸煙者，12例患者一直喝含有酒精的飲品(即每天喝包含多于0.25千克酒精的的飲品)。OSAHS患者組的平均體重指數(shù)為29.05±2.61。根據(jù)AHI和最低動(dòng)脈血氧飽和度，OSAHS患者分組為輕、中、重3組。

(1)輕度22例，AHI 5～20;最低SaO2≥86%。

(2)中度36例，AHI 21～40;最低Sa0280% ～85%。

(3)重度30例，AHI＞40;最低 SaO2≤79%。

3組平均年齡分別為(46.50+12.21、46.52+4.72、46.50+9.50)歲，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健康對照組總?cè)藬?shù)為15人，是吉林大學(xué)退休的健康志愿者。

所有研究對象均通過整夜睡眠監(jiān)測分析，均采用(Embla s7000，Embla Systems Inc，USA)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，通過一個(gè)帶有壓力傳感器系統(tǒng)的鼻套管，口鼻熱阻器和胸腹變形測量儀來監(jiān)控呼吸。最低血氧飽和度通過一個(gè)脈沖血樣測量器來監(jiān)控。且所有受試者均接受Zung抑郁自評量表(selfrating depression scale，SDS)調(diào)查測評。

三、問卷調(diào)查

Zung抑郁自評量表用來評估抑郁程度，由調(diào)查對象自填和經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的調(diào)查測評，文化程度低或不能自閱答卷者由調(diào)查員詢問并協(xié)助填寫問卷［15］。Zung抑郁自評量表包括20項(xiàng)題目，用來評定受試者有無抑郁癥，以標(biāo)準(zhǔn)分≥50為存在抑郁。此量表在使用前應(yīng)注意以下幾點(diǎn):這是個(gè)自我評定量表，因此，要病人或懷疑心情不好的人自己評定，別人不要提醒，更不要加以幫助評定或提出意見，來改變病人的看法。如果看不懂內(nèi)容，別人可以給念，有病人自己評價(jià)是什么水平，有還是沒有。此量表評定的時(shí)間，不是幾小時(shí)或1～2 d內(nèi)的體會，時(shí)間范圍一般應(yīng)該至少一周的時(shí)間，如果是第一次評定，最好是兩周的時(shí)間為合適。以盡量避免干擾及情緒波動(dòng)過大引起的評定不準(zhǔn)確。此量表20個(gè)題目中，有一半題目是按癥狀的有無來提問的，如:“我夜間睡眠不好”，評分時(shí)，從無、有時(shí)、經(jīng)常到持續(xù)共四個(gè)等級，評分從1分到4分，逐漸加重，無——代表沒有失眠(1分);有時(shí)——代表一周之內(nèi)有1～2 d有失眠(2分);經(jīng)?！硪恢苤畠?nèi)3～4 d失眠(3分);持續(xù)——代表天天失眠(4分)。另一半問題，是與癥狀相反提問的，如“我吃飯像平常一樣多”。實(shí)際上，抑郁病人有食欲下降的癥狀，但問題確是反向的，在評分時(shí)，從無、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)的四個(gè)等級評分，也正好相反，是逐漸減輕的，無——代表不是和平常一樣多，而且是天天都吃的比平時(shí)少(4分);有時(shí)代表一周內(nèi)1～2 d吃的和平時(shí)一樣多(3分);經(jīng)?！硪恢軆?nèi)3～4 d吃的和平時(shí)一樣多(2分);持續(xù)——代表天天吃的和平時(shí)一樣多，無食欲下降的癥狀(1分)。所以，在進(jìn)行評定時(shí)，千萬要注意，是屬于正向的，還是反向的問題。

此量表最后的計(jì)算方法如下:先把20個(gè)題目所得分?jǐn)?shù)綜合相加，得出總分，在轉(zhuǎn)化成百分指數(shù)，方法見公式:指數(shù)計(jì)算公式:指數(shù)=總分(得分)/總分滿分(80)×100;指數(shù)與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度的關(guān)系如下:指數(shù)在50%以下:正常范圍(無抑郁癥狀);指數(shù)在50% ～59%:輕度抑郁;指數(shù)在60% ～69%:中度抑郁;指數(shù)在70%及以上為重度至嚴(yán)重抑郁。

研究者在患者就診后與其進(jìn)行溝通，向其說明調(diào)查的目的、內(nèi)容，取得患者的信任、支持和同意，與患者簽署知情同意書。采取統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)場填寫，當(dāng)場回收。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

測量數(shù)據(jù)以平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差的形式給出。單純通過SPSS13.0(SPSS，Chicago，IL，USA)軟件以完全隨意設(shè)計(jì)的形式對數(shù)值數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等，P＜0.01表示差異有意義，P＜0.05表示差異有非常意義。

結(jié) 果

對照組與OSAHS組的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙及飲酒情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

不同程度的OSAHS患者抑郁癥的患病率，隨著OSAHS病情加重逐漸增高。此外OSAHS組抑郁的發(fā)生率為47.72%(42/88)，顯著高于對照組的13.33%(2/15)，見表2。

表1 對照組與OSAHS組患者的一般特征比較Table 1 Comparison of clinical data in control group and OSAHS group

表2 不同程度OSAHS病情與的抑郁癥發(fā)生的關(guān)系Table 2 The incidence of depression in patients with some degree of OSAHS

討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的慢性睡眠呼吸障礙性疾病，可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、工作效率降低，嚴(yán)重的可影響患者的生活質(zhì)量，并可伴發(fā)抑郁等情感障礙［16］。患者起初可能已經(jīng)被診斷為非典型的抑郁癥或精神分裂癥，然而經(jīng)過多導(dǎo)睡眠圖檢查后顯示為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明，大約占世界3%至5%的人口患有抑郁癥。由于抑郁癥常導(dǎo)致自殺，抑郁癥也被認(rèn)為是一種病死率較高的嚴(yán)重疾?。?7］。Peppard等發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙與抑郁之間存在劑量—反應(yīng)關(guān)系［18］。Macza和Dahlof等［19-20］使用結(jié)構(gòu)式臨床訪談法，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者抑郁發(fā)生率為23%和34%。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者并未達(dá)到病理性的抑郁水平［21-22］。造成這種差異的原因可能與評估抑郁的工具不同、及與研究樣本人群的個(gè)體差異等有關(guān)。

本研究中OSAHS患者抑郁的發(fā)生率為47.72%，與國內(nèi)研究結(jié)果相近，但高于國外研究結(jié)果，可能與所用評估工具不同有關(guān)［6］。國內(nèi)對OSAHS患者抑郁的評估多采用Zung自評抑郁量表，而國外多采用抑郁狀態(tài)問卷(depression status inventory，DSI)。

影響OSAHS患者抑郁發(fā)生的因素是多方面的，OSAHS的嚴(yán)重程度是抑郁發(fā)生的一個(gè)影響因素。目前OSAHS合并抑郁的機(jī)制尚未完全清楚，其可能的機(jī)制有:①長期周期性或持續(xù)性缺氧，產(chǎn)生慢性腦損害使大腦皮層網(wǎng)狀系統(tǒng)和自主神經(jīng)功能紊亂;②由于睡眠質(zhì)量下降，白天嗜睡，使正常生活節(jié)律改變;③OSAHS可致大腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂。因大腦覺醒狀態(tài)的維持與腦干及前腦的多個(gè)神經(jīng)元的活動(dòng)有關(guān)，如藍(lán)斑的去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)能神經(jīng)元及中縫核的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)能神經(jīng)元等。OSAHS患者由于睡眠結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重紊亂，可能引起NE能神經(jīng)元及5-HT能神經(jīng)元異常活動(dòng)，從而引起NE，5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，繼而導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生［23-24］。本研究發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中抑郁的發(fā)生率隨著OSAHS得嚴(yán)重度增加而增加，OSAHS輕、中、重度抑郁的發(fā)生率分別為22.72%、34.44%、70.00%。OSAHS的病情越重，對患者的心理影響越大，反過來，患者的心理壓力越大，疾病恢復(fù)起來越慢，久而久之形成惡性循環(huán)。因此醫(yī)務(wù)工作者還有社會健康工作者應(yīng)重視OSAHS問題，開展以患者為中心、家庭為單位、社會為基礎(chǔ)的健康教育，提高人們對OSAHS的認(rèn)識水平和自我保健意識，及時(shí)就醫(yī)，積極做好OSAHS患者的心理健康指導(dǎo)，以提高患者的生活質(zhì)量。

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