吳海蓉

特發(fā)性肺間質纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)急性加重為臨床常見的危重癥，經傳統藥物治療后往往不能迅速緩解癥狀，病死率極高。近幾年來，無創(chuàng)機械通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治療特發(fā)性肺間質纖維化急性加重取得了顯著效果。2004年1月～2010年5月我們對收治的36例重癥IPF急性加重患者應用NIPPV治療，取得顯著療效，

資料與方法

一、臨床資料

全部研究對象系我院2004年1月至2011年5月收治的36例重癥IPF急性加重患者。入選標準符合IPF診治詢證指南［1］。36例患者中男26例，女10例;年齡46～84歲，平均65歲。36例患者就診時均表現極度呼吸困難，煩躁。經常規(guī)吸氧、抗感染，祛痰、解痙對癥治療后癥狀、體征無明顯變化，行無創(chuàng)機械通氣治療。

二、研究方法

1.NIPPV方法:使用適合面型的國產口鼻面罩，不間斷使用呼吸機(接ESRPIT呼吸機行無創(chuàng)機械通氣)，通氣模式使用雙水平氣道正壓(bilevel positive airway pressure，BiPAP)或壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)+呼氣末正壓(positive and expiratory pressure，PEEP)。

2.NIPPV的參數設置和調節(jié)

(1)BiPAP模式下:初始吸氣氣道正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，逐漸增加至18～20 cm H2O，調節(jié)吸氧濃度(FiO2)，維持脈搏氧飽和度(SpO2)在0.92 ～0.96。初始呼氣氣道正壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)4 cm H2O，逐漸增加至6～8 cm H2O。

(2)PSV模式下:PSV+PEEP，通氣參數為:吸氣壓15～25 cm H2O，PEEP壓力2～10 cm H2O，FiO2為45% ～100%，可根據末梢脈搏氧飽和度(SpO2)進行調整，維持脈搏氧飽和度(SpO2)在＞0.92，調整使 Vt維持在6 ml/kg，通氣頻率20次/min，吸呼比(I︰E)1︰2，呼氣末正壓維持5 cm H2O，保證小潮氣量并控制峰壓(peak pressure，Ppeak)，保持峰值壓力＜3.9 kPa(40 cm H2O)。

3.NIPPV撤離與停用:當患者(SpO2)在＞0.92或PaO2＞65 mm Hg、呼吸循環(huán)穩(wěn)定時，FiO2逐漸降至50%以下，之后逐漸下調EPAP，每次1～2 cm H2O，如果氧和穩(wěn)定超過8～12 h，可繼續(xù)按此法下調至4～6 cm H2O;或下調PS，如果氧和穩(wěn)定超過8～12 h，可繼續(xù)按此法每次1～2 cm H2O，下調至7～8 cm H2O。之后繼續(xù)下調FiO2至40%，若病情已得到控制，改用文丘里面罩吸氧(FiO2為35%)，后使(SpO2)維持在0.92～0.96超過24 h，可停用NIPPV。并繼續(xù)藥物干預，同時評價能否撤機，撤機后密切觀察患者呼吸、氧和指數。

4.機械通氣撤機失敗的判定:撤機后48 h內需再次行NIPPV治療或行有創(chuàng)機械通氣治療;NIPPV過程中因各種原因死亡。

三、監(jiān)測數據

1.基本參數:應用心電監(jiān)護儀檢測患者在無創(chuàng)機械通氣前后的血壓、心率、呼吸頻率及脈搏氧飽和度(SpO2)至恢復正常。

2.呼吸機參數:Vt、平均氣道壓(Pmean)、平臺壓、氣道阻力、順應性。

3.檢測動脈血 pH 值、PaO2、PaCO2、SaO2。

4.患者病死率及病情好轉時間。

5.觀察患者發(fā)紺及肺部羅音的變化。

四、統計學處理

表1 NIPPV治療4 h后血氣的變化(n=25，)Table 1 The changes of blood gas after 4 h by NIPPV treatment(n=25，)

表1 NIPPV治療4 h后血氣的變化(n=25，)Table 1 The changes of blood gas after 4 h by NIPPV treatment(n=25，)

注:治療前后比較P＜0.05

時期 pH PaO2 PaCO2 SaO2治療前7.39 ±0.07 87.5 ± 9.2 44.3 ±9.2 94.5 ±0.27.21 ±0.12 45.7 ± 6.7 60.2 ±7.3 60.2 ±7.3治療后

表2 NIPPV治療4 h后各項檢測指標變化(n=25，)Table 2 The changes of test data after 4 h by NIPPV treatment

表2 NIPPV治療4 h后各項檢測指標變化(n=25，)Table 2 The changes of test data after 4 h by NIPPV treatment

注:治療前后比較 P ＜0.05，1 mm Hg=0.133 kPa

時 期 心率(次/min) 呼吸(次/min) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)治療前91.4±13.0 21±6 134±32 73±21137.8±15.2 37±7 161±43 161±43治療后

結 果

一、患者總體情況

36例患者得到有效治療，呼吸困難明顯緩解，口唇發(fā)紺、肺部羅音消失，總有效率83.3%，通氣4 h后與治療前各項檢測指標比較見表1、2。平均好轉時間為(8.9+2.4)h，平均機械通氣時間6.2 d。

二、患者經治療后臨床情況變化

氣短與咳嗽癥狀不同程度改善，呼吸頻率及心率均有不同程度變慢。面罩治療時，患者訴局部輕壓迫感，但可耐受。少數患者面罩明顯漏氣而影響通氣的同步性，經調整位置，緊固定帶的張力或更換更合適的面罩后，漏氣消失。治療前后血PaO2水平比治療前明顯增高，有顯著性差異(P＜0.05);撤機失敗共6例，4例死亡。死亡原因為多臟器功能障礙3例，重癥感染1例。

討 論

特發(fā)性肺間質纖維化急性加重期指在原有IPF基礎上出現原因不明的臨床急進惡化，具體診斷標準設定為:①既往曾診斷或本次診斷為IPF;②30 d以內，呼吸困難不明原因加重;③肺HRCT表現為在網格影或蜂窩肺［符合常見間質性肺炎(usual interstitial pneumonitis，UIP)型］基礎上新出現雙側磨玻璃影伴或不伴實變影;④除外其他診斷如感染、肺栓塞、氣胸、心力衰竭等［2-4］。肺間質纖維化病理改變以肺泡壁細胞浸潤、增厚、間質纖維化為特點，肺泡通氣不足，彌散功能降低，可致低氧血征。主要肺功能的改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K、通氣/血流比例的失調和彌散功能障礙，以上肺生理功能異常病變的結果最終會導致肺順應性降低、程度不同的低氧血癥、呼吸性堿中毒或PaCO2潴留。而程度不同的低氧血癥和PaCO2潴留，是IPF肺生理功能異常的最終結局，也是啟動呼吸支持治療和判定預后的病理生理學指標。

我們認為，NIPPV中最常用的是鼻面罩雙水平正壓通氣(BiPAP，PSV+PEEP)，這可使患者的臨床癥狀和呼吸生理學指標在短時間內得到改善，避免氣管插管，降低機械通氣相關肺炎的發(fā)生率，降低病死率，縮短患者在ICU的住院時間從而降低醫(yī)療費用［5］。操作要點是選擇合適面罩或鼻罩，通氣壓力由低到高漸升至所需水平，并向患者解釋以消除其恐懼，個別患者不合作時可給予適當鎮(zhèn)靜劑。但是，特發(fā)性肺纖維化晚期無較好的治療方法。危及生命的嚴重低氧血癥需氣管內插管行有創(chuàng)通氣。早期應用BiPAP呼吸機輔助通氣配合傳統治療方法，可改善呼吸功能，提高肺活量，提高血氧分壓，可提高患者的生活質量，為患者贏得進一步治療的時機。

1 美國胸科協會，歐洲呼吸協會，日本呼吸學會，等.特發(fā)性肺(間質)纖維化診治詢證指南(摘譯本)［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34(7):486-494.

2 Hillberg RE，Johnson DC.Noninvasive ventilation［J］.N Engl J Med，1997，337(24):1746-1752.

3 鈕善福.進一步拓寬面罩機械通氣的臨床適應證［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2002，1(4):197-198.

4 蔡映云.呼吸重癥監(jiān)護和治療［M］.北京:科學技術文獻出版社，2006.

5 粟 潔，胡月圣.有創(chuàng)機械通氣治療急性心源性肺水腫得的臨床探討［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2008，7(6):470-471.