吳麗更，吳 賓，鄧秀麗，穆 穎

(天津:1.醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，300070;2.南開醫(yī)院口腔科，300100;3.市北辰中醫(yī)醫(yī)院，300400)

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病最有效的方法，為了提高根管治療術(shù)的成功率，學(xué)者們進(jìn)行了廣泛的研究，其中去除根管玷污層是這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。去除玷污層可增加牙本質(zhì)小管滲透性和根管充填材料的順應(yīng)性，還可提高根管系統(tǒng)的充填密封性。目前國(guó)際上公認(rèn)的去除玷污層方法是次氯酸鈉液與EDTA液的聯(lián)合使用。SmearClear是一種新的含有陰、陽離子表面活性劑的EDTA液。本研究通過比較SmearClear、170 g/L EDTA液聯(lián)合30 g/L次氯酸鈉液并配合不同沖洗方式去除根管玷污層的效果以及對(duì)根管壁的腐蝕狀況，以期為臨床應(yīng)用參考。

1 材料和方法

1.1 離體牙的收集

收集天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診因牙周病新鮮拔除的單根前牙20個(gè)，刮凈牙石和軟組織后，浸泡在700 mL/L乙醇中備用。

納入標(biāo)準(zhǔn):①根尖發(fā)育完全，根尖孔無破壞;②牙體無齲、無缺損，未進(jìn)行過牙髓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):①根管彎曲、鈣化;② 根管有解剖變異;③牙齒折裂。

1.2 根管預(yù)備

20個(gè)離體牙常規(guī)開髓、拔髓后，用ISO標(biāo)準(zhǔn)手用不銹鋼#10K銼(Dentsply公司，美國(guó))疏通根管，并以銼尖端剛露出根尖孔時(shí)的長(zhǎng)度減去1 mm作為工作長(zhǎng)度(WL)。采用手動(dòng)Protaper鎳鈦銼(Dentsply公司，美國(guó))按使用說明書以Crown－down法進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備順序?yàn)?#10K銼(未及WL)、#15K 銼(未及 WL)、S1(未及 WL)、Sx(未及WL)、#10K 銼(WL)、#15K 銼(WL)、S1(WL)、S2(WL)、F1(WL)。預(yù)備過程中每更換一次器械，均用側(cè)方開口的沖洗針(Kerr公司，美國(guó))，以1 mL 60℃ 30 g/L次氯酸鈉液(Septodont公司，法國(guó))沖洗根管1 min。沖洗時(shí)注意使針頭盡量深入，并上下提拉、旋轉(zhuǎn)針頭，達(dá)到無阻力、無嵌塞，回流通暢。每個(gè)根管預(yù)備時(shí)間控制在15 min以內(nèi)。

將上述預(yù)備完成后的20個(gè)離體牙隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，A 組用 170 g/L EDTA 液(美塔公司，韓國(guó))K銼提拉處理;B組用SmearClear(Kerr公司，美國(guó))K銼提拉處理;C組170 g/L EDTA超聲蕩洗;D組用Smear Clear超聲蕩洗。每個(gè)樣本用量5 mL，先將1 mL相應(yīng)沖洗液注入根管內(nèi)，A、B組用#15 K銼進(jìn)入到WL上下提拉處理1 min，C、D組用奧丹超聲治療機(jī)超聲蕩洗1 min，然后再分別用各自余下4 mL沖洗液沖洗，最后用5 mL蒸餾水徹底沖洗，并用紙捻干燥根管。

1.3 掃描電鏡觀察

將不同沖洗處理的4組牙齒沿牙體長(zhǎng)軸縱向劈開，依次放入700、800、900 mL/L的乙醇中各15 min逐級(jí)脫水，干燥，噴金，用熱場(chǎng)發(fā)射掃描電子顯微鏡(FEI公司，美國(guó))分別觀察根尖1/3、根中1/3和根上1/3根管壁的情況。并以雙盲法于上述每一部分中隨機(jī)選取3個(gè)視野進(jìn)行拍照，參考Peters等［1］的根管壁玷污層分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和Torabinejad等［2］的根管壁腐蝕程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，取每一部位3個(gè)視野的平均值作為該部位的分值。

玷污層分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1分:無玷污層，牙本質(zhì)小管開放或僅有少量栓塞;2分:少量玷污層，絕大多數(shù)牙本質(zhì)小管開放;3分:薄層或均質(zhì)玷污層，牙本質(zhì)小管開放50% ～80%;4分:片狀或團(tuán)塊狀玷污層，牙本質(zhì)小管開放不足50%;5分:厚玷污層，幾乎見不到開放的牙本質(zhì)小管。

腐蝕程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1分:無腐蝕，所有牙本質(zhì)小管的外形正常;2分:中等腐蝕，管周牙本質(zhì)被腐蝕;3分:嚴(yán)重腐蝕，管間牙本質(zhì)被腐蝕，相鄰的小管相連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單向方差分析(One－Way ANOVA)，兩兩比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 根管壁玷污層的清除情況

根上1/3和根中1/3區(qū)各組均無玷污層，牙本質(zhì)小管開放(圖1～2)。根尖1/3區(qū)A、C、D3組大部分根管壁有玷污層覆蓋，只能見到少部分開放的牙本質(zhì)小管(圖3A、C、D);而B組則基本無玷污層，大部牙本質(zhì)小管開放(圖3B)。

各組3個(gè)區(qū)域根管壁玷污層分值比較(表1)，根上1/3和根中1/3區(qū)玷污層分值4組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);根尖1/3區(qū)B組分值最低，分別與 A、C、D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A、C、D 3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 根管壁的腐蝕情況

A組和B組根管壁3個(gè)區(qū)均未見明顯腐蝕，且兩組間各區(qū)分值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。C、D兩組根上1/3和根中1/3區(qū)腐蝕度均較大，根尖1/3區(qū)未見明顯腐蝕。根上1/3和根中1/3區(qū)腐蝕度分值C、D組與A、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C、D兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，根尖1/3區(qū)4組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表1 4組不同區(qū)域玷污層去除情況()

表1 4組不同區(qū)域玷污層去除情況()

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表2 4組不同區(qū)域腐蝕程度()

表2 4組不同區(qū)域腐蝕程度()

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圖1 根上1/3根管壁玷污層清除情況(掃描電鏡×4000)(從左至右分別為A、B、C、D組)

圖2 根中1/3根管壁玷污層清除情況(掃描電鏡×4000)(從左至右分別為A、B、C、D組)

圖3 根尖1/3根管壁玷污層清除情況(掃描電鏡×4000)(從左至右分別為A、B、C、D組)

3 討論

McComb等［3］(1975)提出，在根管預(yù)備過程中，可在根管壁表面形成玷污層，厚約1～2μm，呈無定形、不規(guī)則的顆粒狀，主要由微細(xì)的無機(jī)鈣化顆粒與一些有機(jī)質(zhì)構(gòu)成。除附著于根管壁表面的玷污層外，牙本質(zhì)小管內(nèi)也存在玷污物［4－5］，即管塞，其深度不一，可達(dá)40μm。

目前，對(duì)于是否去除玷污層雖仍存在爭(zhēng)議，但更多證據(jù)均支持去除玷污層。一方面因其有機(jī)成分中包括細(xì)菌和供其生長(zhǎng)的有機(jī)質(zhì)，另一方面，玷污層和管塞的存在使牙本質(zhì)小管內(nèi)的微生物不能被清理和沖洗［4，6］。因此，去除玷污層，開放牙本質(zhì)小管，有利根管消毒藥物和根管充填材料進(jìn)入牙本質(zhì)小管，消滅其中存在的細(xì)菌［7］，降低根管微滲漏。

次氯酸鈉液能溶解各種有機(jī)組織［8］，其濃度和溫度越高，有效氯的含量越高，溶解有機(jī)物的能力就越強(qiáng)［9］。但高濃度的次氯酸鈉液極易損傷口腔黏膜和根尖周組織，且異味明顯。有學(xué)者認(rèn)為通過增加沖洗量、沖洗次數(shù)或延長(zhǎng)沖洗時(shí)間來提高低濃度次氯酸鈉液的沖洗效果［10］。在根管預(yù)備過程中，30 g/L次氯酸鈉液可溶解玷污層和碎屑中的有機(jī)成分，對(duì)根尖周組織和黏膜組織的腐蝕性低于52.5 g/L次氯酸鈉液，且異味減少，故本研究采用30 g/L次氯酸鈉液;又因Ruddle［11］指出60℃次氯酸鈉液溶解有機(jī)物的能力更強(qiáng)，因此，本研究采用60℃30 g/L次氯酸鈉液。

EDTA液能溶解無機(jī)物，通過與羥基磷灰石中的鈣離子形成可溶性絡(luò)合物，去除玷污層，使牙本質(zhì)小管開放。但其很強(qiáng)的脫礦作用易導(dǎo)致牙本質(zhì)軟化和膠原纖維變性，因此，EDTA液清理根管玷污層作用的時(shí)間尤為重要。有研究者指出170 g/L EDTA液作用1 min即可達(dá)到作用10 min的清潔效果，并且不會(huì)侵蝕管周牙本質(zhì)和管間牙本質(zhì)，因此本研究采用170 g/L EDTA液作用于根管1 min［12］。

除了沖洗液外，其他因素也可能影響沖洗效果，如牙冠是否去除、牙根長(zhǎng)度、根管直徑、根管形態(tài)、注射器針頭的粗細(xì)和長(zhǎng)短、針尖至根尖孔的距離等。本研究對(duì)這些因素加以控制:①選擇前牙單根直根管，不作去冠處理，是為了更好地模擬臨床工作，因此，沖洗效果可能不如去除牙冠好;②為了保持根尖狹窄區(qū)原有形態(tài)，均按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將根管預(yù)備至Protaper F1;③使用同一型號(hào)側(cè)方開口沖洗器以達(dá)到相同的液體流速和沖洗壓力。

本研究4組沖洗方式均可有效去除根管上2/3的玷污層。對(duì)于根尖玷污層的去除情況，B組基本無玷污層，其他3組根尖1/3區(qū)仍有玷污層殘留，表明SmearClear配合K銼的沖洗方式對(duì)根尖1/3玷污層的去除優(yōu)于其他各組。Smear Clear是一種新研發(fā)的 EDTA 液。Abou－Rass和 Patonai［13］證實(shí)SmearClear可使根管表面張力減小，增加EDTA液滲透力，能夠使沖洗液進(jìn)入根管系統(tǒng)中難以到達(dá)的部位［14］，這就使得SmearClear更容易作用到根尖區(qū)，從而去除根尖1/3的玷污層。聯(lián)合使用次氯酸鈉液與EDTA液配合K銼沖洗，在根尖區(qū)域效果不佳，與劉莉［15］，O’Connell［16］，Hata 等［17］的研究結(jié)果一致，可能與根尖1/3管徑狹窄，沖洗液不易到達(dá)，無法維持有效濃度有關(guān)。對(duì)于應(yīng)用超聲蕩洗的兩組，根尖1/3仍有玷污層，推測(cè)即使蕩洗針插入距根尖狹窄區(qū)2 mm，沖洗液從冠方噴射到蕩洗針上產(chǎn)生的空泡效應(yīng)和環(huán)流效應(yīng)也只能作用于根管的中上部，因此，根尖1/3玷污層不能有效去除。

對(duì)于根管壁的侵蝕情況，本研究超聲蕩洗的兩組(C、D組)根上2/3的根管壁的腐蝕程度比手動(dòng)組(A、B組)嚴(yán)重。牙本質(zhì)小管明顯開放，直徑增寬，大小不一，管周牙本質(zhì)變薄或消失，部分表面不光滑，有過度腐蝕現(xiàn)象。EDTA液的沖洗時(shí)間均為1 min，所以根管壁的腐蝕與沖洗液停留的時(shí)間無關(guān)。考慮超聲蕩洗兩組根管壁腐蝕的原因，可能與超聲作用增加了EDTA液的脫礦能力有關(guān)。超聲銼的超聲能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芎?，促進(jìn)化學(xué)反應(yīng)，螯合劑不僅與玷污層中的鈣結(jié)合，也與羥磷灰石中的鈣結(jié)合形成金屬螯合物，牙本質(zhì)因鈣的流失而脫礦變軟，尤其是羥磷灰石含量高的管周牙本質(zhì)，因其脫礦而增大了小管暴露的直徑，增加了牙本質(zhì)的脆性。本研究的超聲組由于沖洗液很難到達(dá)根尖，根尖區(qū)也就不產(chǎn)生過度腐蝕的現(xiàn)象，腐蝕現(xiàn)象主要集中在根管上2/3。因此玷污層的去除要適度，EDTA液的使用要慎重，且盡量不要與超聲聯(lián)合使用。

本研究顯示根管壁上除玷污層外附著很多碎屑，可能與預(yù)備過程中產(chǎn)生的碎屑未被完全沖洗干凈而殘留于根管壁表面有關(guān)，也可能與片切做凹槽和劈牙過程中產(chǎn)生的碎屑附著于根管壁表面有關(guān)。

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