周 姝，吳 茜，丁 穎，陳蓓敏

肝硬化是消化科常見疾病，大約有50%的肝硬化病人存在食管胃靜脈曲張［1］，深靜脈置管是上消化道出血病人搶救中的有效途徑，具有置管時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)不受限制、能夠快速補(bǔ)充液體、改善血容量等優(yōu)點(diǎn)。肝臟是凝血因子合成的主要場(chǎng)所，肝硬化時(shí)肝組織受到損傷致凝血因子和抗凝因子制造障礙［2］，置管過(guò)程中穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)滲血，且止血時(shí)間長(zhǎng)、效果差，不僅增加病人痛苦，也增加護(hù)理人員負(fù)擔(dān)。我院消化科自2010年11月將去甲腎上腺素加凝血酶用于肝硬化行深靜脈穿刺病人止血中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自2010年11月—2011年6月肝硬化行深靜脈置管術(shù)病人53例，男31例，女22例，年齡51歲～78歲，平均67歲；穿刺部位：鎖骨下靜脈38例，股靜脈15例。置管時(shí)間平均13d，一次置管成功率98.1%，1例誤穿動(dòng)脈拔除。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)?？漆t(yī)生確診，均符合下列條件：①慢性肝病史＞3年；②肝功能異常；③B型超聲波檢查確診肝臟縮小與脾臟腫大，或肝組織活檢有假小葉形成。排除心腦血管疾病、糖尿病、血液疾病、免疫疾病等有出血傾向疾病，并在3d內(nèi)未使用抗凝藥物。凝血功能相關(guān)檢查：血小板計(jì)數(shù)（67.09±19.3）×109／L，凝血酶原 時(shí)間（PT）24.3s±5.4s；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）52.7s±8.2s；凝血酶時(shí)間（TT）25.2s±6.3s；血漿纖維蛋白原（Fbg）2.0g／L±1.3g／L。將病人按住院號(hào)單雙號(hào)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩病人性別、年齡、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 止血方法 實(shí)驗(yàn)組使用浸潤(rùn)有去甲腎上腺素（6支，每支2mg）加凝血酶（6支，每支2 000U）溶液的無(wú)菌紗布，并將紗布對(duì)折兩次覆蓋于穿刺滲血部位，用3M透明敷膜覆蓋，同時(shí)予以砂袋（5kg）人工按壓15min～20min，之后繼續(xù)用3M敷膜覆蓋加砂袋壓迫止血。對(duì)照組用吸收性明膠海綿壓迫：將吸收性明膠海綿剪成3cm×12cm長(zhǎng)條狀，輕輕揉搓后對(duì)折兩次覆蓋穿刺點(diǎn)，人工按壓15min～20min后用3M敷膜覆蓋后加砂袋壓迫。兩組各壓迫1h后打開敷膜觀察止血效果，壓迫期間要求病人盡量保持平臥12h，穿刺側(cè)肢體減少活動(dòng)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 深靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血后每10min～15 min移開砂袋觀察1次，若紗布有新鮮血跡并血量大時(shí)（浸濕紗布或海綿超過(guò)一半面積）要及時(shí)更換紗布或吸收性明膠海綿，無(wú)新鮮血跡1h后打開敷料觀察穿刺傷口有無(wú)出血或皮下血腫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組壓迫1h后穿刺部位止血效果比較 例

3 討論

深靜脈置管輸液可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦、保護(hù)外周靜脈，但所穿刺血管較外周血管粗，留置導(dǎo)管可機(jī)械刺激穿刺點(diǎn)，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。最近10年，肝硬化急性出血的病死率為15%～20%，只有40%～50%的病人出血可自行停止［1］。這與肝硬化病人凝血功能差、血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少等，穿刺操作破壞了血管的完整性，局部滲血還與術(shù)中應(yīng)用擴(kuò)張器和手術(shù)技巧有關(guān)［3］。

吸收性明膠海綿是外科常用的創(chuàng)面局部止血材料，主要機(jī)制是機(jī)械性止血，它可吸附大量血液，從而對(duì)滲血表面造成局部壓迫，達(dá)到止血目的。它屬膠原物質(zhì)，海綿狀框架可被紅細(xì)胞填塞，引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，貼敷在血管破損處堵塞血液外流，促進(jìn)血栓形成，加速局部血液凝固；它可引起血管痙攣，促使血栓形成，起到血管栓塞的作用［4，5］。凝血酶是消化科常用的止血用藥，能直接作用于血中的纖維蛋白原，促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而加速血液凝固，以達(dá)到止血目的［6］。去甲腎上腺素為腎上腺素受體激動(dòng)藥，是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥，同時(shí)也激動(dòng)β－受體，起到收縮血管止血、壓迫止血的雙重效應(yīng)，應(yīng)用于臨床取得了良好的效果［7］。

去甲腎上腺素局部用藥使黏膜血管收縮，故藥物吸收很少，且吸收后迅速在腸黏膜及肝臟破壞，對(duì)于全身血流動(dòng)力學(xué)影響很小，局部使用安全性好［8］。凝血酶是由兩條肽鏈組成的蛋白水解酶，是凝血酶原的活化形式，作用于凝血機(jī)制的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。然后用3M透明敷膜覆蓋有利于固定紗布和吸收性明膠海綿，減少皮膚與砂袋的摩擦，同時(shí)方便護(hù)理人員觀察穿刺點(diǎn)敷料滲血情況，有利于及時(shí)更換敷貼，增加穿刺部位對(duì)凝血酶的吸收。研究結(jié)果表明，去甲腎上腺素加凝血酶用于肝硬化行深靜脈穿刺病人止血效果顯著。止血的同時(shí)深靜脈留置管的護(hù)理也相當(dāng)重要。置管前應(yīng)首先檢查病人血小板和凝血功能，使用抗凝藥物的病人置管前3d應(yīng)停藥，對(duì)于凝血功能極差的病人除非搶救需要，近期避免穿刺，可預(yù)先補(bǔ)充血小板后再行穿刺。對(duì)于臨床肝硬化合并腹腔積液的病人置管部位盡量選擇鎖骨下靜脈。有文獻(xiàn)報(bào)道，半坐臥位下行鎖骨下靜脈穿刺置管是可行的，因?yàn)槿∑脚P位及各種角度的半坐臥位時(shí)，軀干部位、鎖骨下靜脈等相關(guān)解剖關(guān)系是相對(duì)固定的，故可在半坐臥位下行鎖骨下靜脈穿刺［9］。成功止血后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，防止意外脫出，同時(shí)告知病人不要牽拉或避免摩擦穿刺部位，防止機(jī)械刺激血管誘發(fā)再次出血，護(hù)理人員應(yīng)每日觀察置管部位有無(wú)再次出血現(xiàn)象。對(duì)置管病人的心理護(hù)理也很重要，深靜脈穿刺雖然預(yù)先皮下局部麻醉，但仍會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，病人易出現(xiàn)緊張、焦慮。孟祥鋒等［10］認(rèn)為情緒狀態(tài)是穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血的重要影響因素，這與置管時(shí)病人心理壓力大、精神緊張、兒茶酚胺的分泌增多導(dǎo)致心跳加快、血管收縮、血壓升高有關(guān)。因此，護(hù)理人員在置管前向病人和家屬詳細(xì)講解置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、置管過(guò)程中要注意的事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及心理護(hù)理技巧消除病人和家屬顧慮，增加對(duì)手術(shù)的信任感和安全感。

去甲腎上腺素和凝血酶都是消化內(nèi)科常用藥物，且價(jià)格便宜，局部使用無(wú)不良禁忌證，對(duì)于肝功能不全或其疾病引起的穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血均可使用，且止血效果顯著，值得臨床推廣。

［1］李海軍，李東，孫殿興.肝硬化門靜脈高壓及其他并發(fā)癥［J］.國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2009，36（1）：61－64.

［2］周立紅，劉敏涓，劉澤霖.肝硬化病人血漿凝血——抗凝系統(tǒng)的研究［J］.臨床消化病雜志，2003，15（3）：104－106.

［3］黎漸英，葉曉青，黃卓燕，等.深靜脈置管行血液凈化治療病人出血的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（3）：64－65.

［4］高連娣，黃永艷，董斌，等.兩種吸收性止血材料應(yīng)用于眼眶手術(shù)中的護(hù)理觀察［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（6）：4－6.

［5］Alpaslan C，Alpaslan GH，Oygur T.Tissue reaction to three subcutaneously implanted local hemostatic agents［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，1997，35（2）：129 －132.

［6］古碧秀，王兵，鄭曉華.云南白藥加去甲腎上腺素與凝血酶治療大鼠上消化道出血的探討［J］.中國(guó)藥業(yè)，2000，9（9）：13.

［7］朱麗萍，鄭慶華，王春霞.蘸取重酒石酸去甲腎上腺素的無(wú)菌棉球在中心靜脈置管穿刺點(diǎn)滲血中的巧用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（26）：3119.

［8］胡銀清，郭海建，帥紅梅，等.內(nèi)鏡下止血夾聯(lián)合腎上腺素治療上消化道出血的護(hù)理配合［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（5）：98－100.

［9］王宏志，任宏.多種體位鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（2）：146－147.

［10］孟祥鋒，劉純艷.急性白血病病人PICC穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血的相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23（3C）：818－819.