黃式環(huán)，韋映花，曾葉玲，梁家鳳，施金艷

人工膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthropiasty，TKA）技術(shù)不斷成熟，現(xiàn)已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。但TKA術(shù)后60%的病人伴有重度疼痛，疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)成的或潛在的組織損傷［1］。病人因害怕疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練，從而影響治療效果［2］。本研究針對(duì)TKA術(shù)病人實(shí)施全程疼痛照護(hù)，在改善TKA術(shù)疼痛控制質(zhì)量、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)方面收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月—2011年6月在我院脊柱關(guān)節(jié)區(qū)住院擇期行單側(cè)TKA病人46例，所有病人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)提出的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性關(guān)節(jié)炎病人，無精神疾患，置換前肝腎功能檢查正常，美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）均為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者；②膝關(guān)節(jié)感染者；③以往行髕骨切除術(shù)者；④長期使用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤不能理解疼痛評(píng)分者；⑥有心理障礙、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙、重大的系統(tǒng)性疾?。ㄐ牧λソ?、腎功能不全、凝血功能紊亂）者。按國務(wù)院《醫(yī)院管理?xiàng)l例》規(guī)定對(duì)病人的治療及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如實(shí)告知，病人對(duì)治療均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選46例TKA病人，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：觀察組23例，男6例，女17例；年齡53歲～76歲（66.44歲±6.91歲）；對(duì)照組23例，男7例，女16例；年齡54歲～80歲 （68.20歲±7.02歲）。兩組病人性別、年齡、職業(yè)、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組按TKA手術(shù)常規(guī)護(hù)理，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)疼痛進(jìn)行護(hù)理，即在病人主訴疼痛難忍要求醫(yī)務(wù)人員給予鎮(zhèn)痛治療時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛治療。觀察組在TKA手術(shù)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施全程疼痛照護(hù)。①疼痛評(píng)估：要求護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握視覺模擬疼痛量表 （visual aanalogue scale，VAS）［4］評(píng)分方法、疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。VAS線性標(biāo)尺從左到右依次標(biāo)有0～10個(gè)數(shù)字。0代表無痛；1～3表示輕微疼痛；4～6代表中度疼痛；7～9代表嚴(yán)重疼痛；10代表劇烈疼痛，疼痛無法控制。②在病人入院時(shí)即開始運(yùn)用規(guī)范的語言向病人及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)及疼痛治療觀念的教育，介紹使用VAS線性標(biāo)尺表達(dá)疼痛的方法。③術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)自我放松技術(shù)，教會(huì)其運(yùn)用調(diào)節(jié)呼吸、有效咳嗽、分散注意力等方法放松身心，在術(shù)后輔助減輕疼痛。④術(shù)后疼痛評(píng)估：術(shù)后2h評(píng)估1次，6h后4h評(píng)估1次。VAS＜4分病人，指導(dǎo)其進(jìn)行自我放松，VAS評(píng)分≥4分，及時(shí)給予曲馬朵鎮(zhèn)痛治療，1h后評(píng)估鎮(zhèn)痛效果；如鎮(zhèn)痛效果不佳或VAS評(píng)分≥7分，給予強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物如哌替啶、嗎啡鎮(zhèn)痛治療，達(dá)到盡早減輕疼痛的目的。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 疼痛治療滿意度 自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包含疼痛教育、疼痛處理是否及時(shí)，效果是否滿意等。于術(shù)后72h向兩組病人發(fā)放調(diào)查表并填寫，調(diào)查病人對(duì)疼痛治療滿意度，要求10min內(nèi)完成，當(dāng)場收回。發(fā)放調(diào)查表46份，收回有效答卷46份，有效回收率100%。

1.2.2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量 于術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天測量。病人取仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲，量角器中心放在股骨外髁，固定尺放于大腿外側(cè)指向大轉(zhuǎn)子，移動(dòng)尺位于小腿外側(cè)，指向外髁，兩尺成一直線為0°［5］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后24h內(nèi)VAS評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組病人術(shù)后24h內(nèi)VAS評(píng)分比較（）分

表1 兩組病人術(shù)后24h內(nèi)VAS評(píng)分比較（）分

24h觀察組 23 0.92±0.23 1.15±0.32 1.39±0.27 1.47±0.35 1組別 例數(shù) 術(shù)后2h 術(shù)后4h 術(shù)后6h 術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后16h 術(shù)后20h 術(shù)后.28±0.25 1.65±0.30 1.75±0.31 1.13±0.33對(duì)照組 23 1.22±0.21 1.61±0.41 2.50±0.33 3.66±0.52 2.64±0.43 2.55±0.49 2.51±0.59 2.45±0.42 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度比較（）

表2 兩組病人術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度比較（）

術(shù)后第3天組別 術(shù)后第1天術(shù)后第7天 術(shù)后第14天主動(dòng)活動(dòng)度 被動(dòng)活動(dòng)度觀察組 55.28°±7.39° 60.03°±8.39° 73.69°±11.69° 85.88°±7.69° 91.35°±9.68° 95.66°±6.83° 102.1主動(dòng)活動(dòng)度 被動(dòng)活動(dòng)度 主動(dòng)活動(dòng)度 被動(dòng)活動(dòng)度 主動(dòng)活動(dòng)度 被動(dòng)活動(dòng)度9°±10.05°108.81°±8.81°對(duì)照組 40.55°±4.61° 48.16°±5.31° 60.74°±9.27° 73.32°±7.13° 78.06°±9.78° 82.74°±11.20° 89.19°±9.51° 92.74°±9.39°P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組病人疼痛治療滿意情況比較（見表3）

表3 兩組病人疼痛治療滿意情況比較 例

3 討論

疼痛照護(hù)是護(hù)理實(shí)踐的重要組成部分，在國內(nèi)日益受到重視。對(duì)TKA病人實(shí)施全程疼痛照護(hù)，在護(hù)理過程中評(píng)估疼痛能客觀、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時(shí)地反映病人疼痛程度及動(dòng)態(tài)變化，為醫(yī)生在臨床鎮(zhèn)痛用藥的選擇及劑量調(diào)整方面提供相對(duì)可靠的依據(jù)。表1可見，觀察組術(shù)后24h內(nèi)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。以往疼痛評(píng)估沒有納入TKA的護(hù)理常規(guī)，只是在病人提出疼痛難忍或要求藥物鎮(zhèn)痛時(shí)才被動(dòng)地給予治療，術(shù)后病人急性疼痛的處理未能引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視，病人也往往將術(shù)后疼痛視為不可避免的經(jīng)歷，這種觀念使得病人對(duì)疼痛的表述不及時(shí)或止痛措施不易被接受，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和病人滿意度［6］。對(duì)觀察組病人進(jìn)行疼痛控制知識(shí)的宣教，減少病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的不配合行為，護(hù)士定時(shí)、主動(dòng)評(píng)估病人疼痛和實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，改善了護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高了病人滿意度。由表3可見，觀察組對(duì)疼痛治療的滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)觀察組TKA病人進(jìn)行全程疼痛照護(hù)，使術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能及早進(jìn)行。有文獻(xiàn)報(bào)告，新生膠原組織在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2天就可出現(xiàn)，并在術(shù)后第5天～第7天逐漸達(dá)到高峰，如不加以干預(yù)，膠原纖維不隨意地沉積將限制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。TKA術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉，可使膠原纖維在關(guān)節(jié)屈伸方向沉積，從而最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)牽拉攣縮的軟組織，避免粘連。由表2可見，觀察組術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)TKA病人進(jìn)行全程疼痛照護(hù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)院管理的一部分。全程疼痛照護(hù)能使疼痛病人得到更及時(shí)的治療和人文關(guān)懷，提高病人滿意度，病人膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，主動(dòng)活動(dòng)能力增強(qiáng)。但本次研究僅46例樣本，要獲得更多的科學(xué)依據(jù)，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

［1］余紅春，陳玉娣.癌癥疼痛病人止痛治療依從性的影響因素分析［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（1）：15－17.

［2］黃式環(huán).人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛下的康復(fù)訓(xùn)練［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（4）：511－513.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416－419.

［4］馮金娥.術(shù)后疼痛護(hù)理中的障礙分析及對(duì)策［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（8）：36.

［5］崔曉倩.持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)開始時(shí)間對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，22（13）：4239.

［6］劉秋燕.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)普通外科手術(shù)后疼痛的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（11）：18.