謝紅燕，楊淑玲

肝纖維化是肝臟炎癥長期活動(dòng)后的常見結(jié)局，準(zhǔn)確確定肝纖維化程度、尤其是肝硬化，對(duì)于判斷疾病預(yù)后及確定治療策略有重要意義。經(jīng)皮肝組織活檢是診斷肝纖維化／肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在有創(chuàng)性、取樣誤差及病理觀察者自身和觀察者之間誤差等缺點(diǎn)。肝纖維化掃描（FS）是近幾年來開發(fā)的用于判斷肝纖維化程度的影像學(xué)技術(shù)，具有快速、無痛、可重復(fù)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。筆者采用FS進(jìn)行了500例不同人群的肝纖維化檢測，以探討影響FS檢測成功率的因素及減少誤差的對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院肝病中心2009年12月—2010年12月門診 及病房病人共500例，其中男376例（75.2%），女124例（24.8%），年齡9歲～82歲，包括慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒攜帶者、肝硬化、肝癌病人及正常人群，其中慢性乙型肝炎病人321例，肝硬化137例，慢性丙型肝炎23例，肝癌12例，正常人群7例。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中國乙型肝炎防治指南。記錄受檢者年齡、性別、體重指數(shù)。

1.2 檢測方法 肝臟硬度檢測采用FS法國ECHOSENS公司產(chǎn)品，檢測方法參照FS用戶手冊。①病人準(zhǔn)備：檢測時(shí)病人取仰臥位，右臂上舉放在頭部，以充分?jǐn)U大右側(cè)肋間隙。②定位：先進(jìn)行解剖學(xué)定位，從病人劍突向軀體右側(cè)劃水平線，與腋中線相交并與肋骨下緣所包圍的區(qū)域?yàn)楦闻K解剖學(xué)定位，然后選擇合適的肋間，一般選擇右側(cè)腋前線至腋中線第7肋、第8肋、第9肋間隙，在超聲波A模式和TM模式輔助下尋找合適的測量位點(diǎn)。③檢測：在壓力指示器呈現(xiàn)綠色時(shí)按下檢測按鈕進(jìn)行檢測，在同一位置重復(fù)成功測定10次，取10次測定的中位值為最終結(jié)果，如果無法取得檢測值者為檢測失敗。④結(jié)果解讀：肝臟硬度掃描結(jié)果的有效性取決于兩個(gè)重要的參數(shù)，一是四分位數(shù)間距，反映了有效測定值的一致性，不能超過中位數(shù)的30%；二是成功率，是測定成功的次數(shù)÷總的采集次數(shù)×100%，至少60%以上。

2 結(jié)果

500例研究對(duì)象中，檢測成功率為94.9%；單系列檢測成功率為100%者416例（83.2%），單系列檢測成功率在60%以下者4例（0.8%），其中2例完全不能獲得測量值（0.4%）。

2.1 不同體重指數(shù)病人測量成功率比較（見表1）

表1 不同體重指數(shù)病人測量成功率比較 例（%）

2.2 不同年齡病人測量成功率比較（見表2）

表2 不同年齡病人測量成功率比較

2.3 不同性別病人測量成功率比較（見表3）

表3 不同性別病人測量成功率比較

3 討論

FS是目前受到全世界廣泛關(guān)注的一種無創(chuàng)性診斷肝纖維化程度的技術(shù)，其原理為通過釋放低振幅、低頻率的振動(dòng)波，從而產(chǎn)生一種彈性剪切波在肝臟中傳播，通過記錄程序，測定其彈性［1］。在臨床檢測操作中，受檢者特征對(duì)FS檢測成功率有一定的影響。

3.1 體重指數(shù)對(duì)FS檢測成功率的影響 由表1可見，體重指數(shù)≥25kg／m2的病人即肥胖病人測量成功率較低。體重指數(shù)是影響檢測成功率的重要因素，這與皮下脂肪層減弱彈性波有關(guān)，使得無法檢測肝臟硬度值；腹腔積液也同樣會(huì)影響瞬時(shí)彈性測定的結(jié)果，因?yàn)榈皖l剪切波不能通過液體傳播［2］。當(dāng)體重指數(shù)≥25kg／m2因超聲波在脂肪組織中迅速衰減，故可導(dǎo)致測量成功率降低，為了減少脂肪堆積帶來的影響及誤差，操作時(shí)應(yīng)囑病人保持稍微左側(cè)臥位，同時(shí)將右臂向左上方拉伸，選擇靠近腋中線的檢測區(qū)域，避開脂肪堆積的位置，用手指擠壓檢測區(qū)域的皮下組織，耐心找到最佳的測量點(diǎn)進(jìn)行檢測。

3.2 年齡對(duì)FS檢測成功率的影響 由表2可見，≥60歲病人即老年病人測量成功率較低。脈沖回波超聲可以通過檢測波速來提供肝臟硬度信息，肝硬度信息的采集來源于肝臟內(nèi)約1cm×2cm×5cm的區(qū)域，肝實(shí)質(zhì)采集體積相當(dāng)于肝活檢所獲得組織標(biāo)本量的100倍，因此比肝活檢更具有代表性，但老年病人皮膚松弛、肝臟縮?。?］，檢測時(shí)較難尋找合適的檢測點(diǎn)易造成誤差，檢測時(shí)耐心幫助老年病人擺好體位，仔細(xì)選擇檢測區(qū)域，找到最佳檢測點(diǎn)，以減小檢測結(jié)果的誤差。

3.3 性別對(duì)FS檢測成功率的影響 由表3可見，男性成功率高于女性，可能與女性肋間隙相對(duì)狹窄有關(guān)，F(xiàn)S檢查要求有足夠?qū)挾鹊睦唛g隙（＞1cm）才能保證檢測的準(zhǔn)確性，此外也可能與女性皮下脂肪較厚有關(guān)［4］。為肋間隙較窄的女性病人檢測時(shí)操作者要教病人將右上肢盡量向左上方拉伸，并且雙下肢盡量向左偏移，使右側(cè)肋間隙得到最大限度的擴(kuò)大，以提高檢測成功率。

FS是一種無創(chuàng)、無痛、客觀、定量的新型肝纖維化診斷方法，可使許多病人避免肝活檢。但FS也有一定的局限性，它不適用于肥胖、右上腹有瘢痕、肋間隙狹窄、腹腔積液等病人［5］。體重指數(shù)、年齡、性別是影響FS檢測成功率的因素，提高檢測成功率的關(guān)鍵是選擇一個(gè)最佳的檢測部位，因此操作者必須經(jīng)過培訓(xùn)，熟練地掌握檢測技巧，并減少其他因素的影響，以提高檢測的成功率及準(zhǔn)確性，確保檢測結(jié)果可準(zhǔn)確反映肝纖維化及肝硬化的程度，為疾病的治療和轉(zhuǎn)歸提供可靠依據(jù)。

［1］張均倡.瞬時(shí)彈性記錄儀Fibroscan在慢性病毒性肝炎及肝硬化中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20（5）：301－303.

［2］Ghany MG，Doo E.Assessment of liver fibrosis：Palpate，poke or pulse？［J］.Hepatology，2005，42：759－761.

［3］李麗.肝纖維化無創(chuàng)性診斷研究進(jìn)展［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（4）：145－147.

［4］李林芳，戴琳.瞬時(shí)彈性記錄儀檢測肝纖維化影響因素的穩(wěn)定性分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（4）：595－596.

［5］李建成.纖維化掃描儀用于肝纖維化無創(chuàng)診斷研究進(jìn)展［J］.國際消化病雜志，2011，31（4）：216－218.