王海霞，潘曉蘭，李秀紅，劉 燃，王 威，馬 超

低體重先天性心臟病患兒各器官功能發(fā)育均不成熟，術(shù)后護理對手術(shù)的成功起著重要的作用，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后發(fā)生率為9%～45%［1－3］，口腔內(nèi)定植菌株吸入氣道是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個重要危險因素，因此積極的口腔護理對于預(yù)防VAP的發(fā)生有著重要的意義。本課題探討不同口腔護理方法下VAP的發(fā)生率進行觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月—2011年10月在我科重癥監(jiān)護室經(jīng)手術(shù)治療且應(yīng)用呼吸機的先天性心臟病嬰幼兒196例，患兒體重均在5kg以下。隨機分為3組：A組60例，即常規(guī)口腔護理組，男3 8例，女2 2例，年齡1 6d至8個月（5.3 9個月±1.78個月），體重2.6kg～5.0kg（3.51kg±0.47kg），經(jīng)口插管4例，經(jīng)鼻插管56例；B組62例，即吸痰管配合輸液管沖洗組，男36例，女26例，年齡20d至8個月（5.45個月±1.81個月），體重2.5kg～5.0kg（3.75kg±0.52kg），經(jīng)口插管5例，經(jīng)鼻插管57例；C組74例，即擦洗加輸液管沖洗組，男46例，女28例，年齡19d至9個月（5.42個月±1.63個月），體重2.7 kg～5.0kg（3.62kg±0.49kg），經(jīng)口插管5例，經(jīng)鼻插管69例。3組患兒性別、年齡、體重和插管方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 每組均在應(yīng)用呼吸機前即給予口腔護理1次，每隔12h護理1次，每次口腔護理之前先吸凈痰液。A組給予常規(guī)口腔護理，采用傳統(tǒng)的棉球擦拭法，一人或兩人操作（經(jīng)口插管者，先固定導(dǎo)管），用生理鹽水濕潤棉球后，用彎血管鉗按一定的順序清潔濕潤口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭；B組采用吸痰管配合輸液管沖洗行口腔護理，由兩名操作者進行，250 mL生理鹽水連接輸液管，置于輸液架上，床頭抬高30°，將患兒頭偏向一側(cè)，經(jīng)口插管者松開膠布，一人固定導(dǎo)管，一人用吸痰管配合輸液管沖洗口腔不同部位，沖出的液體及分泌物及時清理出口腔；C組采用擦洗加輸液管沖洗行口腔護理，由兩名操作者進行，床頭抬高30°，將患兒頭偏向一側(cè)，250mL生理鹽水連接輸液管，置于輸液架上，經(jīng)口插管者松開膠布，一人固定氣管插管，先用彎血管鉗夾住生理鹽水濕潤的棉球清潔濕潤口唇，再擦洗牙齒各面、頰部、舌、硬腭及氣管插管；然后一人用吸痰管配合輸液管從口腔不同角度沖洗，沖出的液體及分泌物及時清理出口腔。所有患兒的其他護理方法及營養(yǎng)支持、抗感染藥物應(yīng)用均相同。

1.2.2 觀察指標 觀察記錄3組呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率和病死率、VAP發(fā)生時間、呼吸機使用時間和住院時間。VAP的診斷標準［4］：病人機械通氣48h后新出現(xiàn)咳嗽、濃痰，肺部出現(xiàn)濕啰音，胸部X線片提示肺部有炎性浸潤性病變（排除非感染因素如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌所致的X線片改變），再經(jīng)過臨床和實驗室確診：包括下面至少兩個條件：①體溫＞38℃；②白細胞計數(shù)增高；③呼吸道有膿性分泌物，細菌培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)新的病原菌。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)士標準差）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例、B組1例、C組2例術(shù)后48h內(nèi)因呼吸系統(tǒng)以外原因死亡未進入統(tǒng)計，其余均納入統(tǒng)計。

2.1 3組病人VAP發(fā)病率和病死率比較（見表1）

表1 3組病人VAP發(fā)病率和病死率比較 例（%）

2.2 3組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生時間、呼吸機使用時間和住院時間比較 VAP發(fā)生時間A組短于B組、C組，B組短于C組（P＜0.05）；呼吸機使用時間和住院時間：C組較其他兩組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組病人VAP發(fā)生時間、呼吸機使用時間及住院時間比較

3 討論

先天性心臟病不僅是心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，通常還會由于肺部血流過多或過少造成肺部缺氧或感染，患兒的生長發(fā)育受到嚴重的影響；低體重先天性心臟病患兒肺部更容易受到外部刺激或內(nèi)部病理生理狀態(tài)的改變而受到更嚴重的損傷。先天性心臟病患兒術(shù)后心功能不穩(wěn)定及體外循環(huán)術(shù)對心肺功能影響使患兒術(shù)后一般都需要呼吸機輔助通氣，VAP是術(shù)后ICU病人感染最重要的類型，與機械通氣需求增加、住院時間延長和病死率增高有關(guān)［5］，口腔內(nèi)定植菌株吸入氣道是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個重要危險因素，口腔清潔操作能減少口咽定植菌株的產(chǎn)生［6］。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用口腔擦洗加輸液管沖洗護理組VAP的發(fā)病率較其他兩組低；呼吸機使用時間和住院時間口腔擦洗加輸液管沖洗法組低于常規(guī)口腔護理組和吸痰管配合輸液管沖洗組；常規(guī)口腔護理組和吸痰管配合輸液管沖洗組在VAP發(fā)病率、呼吸機使用時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；VAP發(fā)生時間常規(guī)口腔護理組短于吸痰管配合輸液管沖洗組，吸痰管配合輸液管沖洗組短于口腔擦洗加輸液管沖洗組?？谇徊料纯梢陨疃惹宄e聚和附著于牙齒各面、頰部、舌及硬腭的定植菌，一定程度上清潔了口腔，但舌咽部難以清除；吸痰管配合輸液管沖洗會在生理鹽水的沖擊震蕩中清除部分附著于口腔牙齒各面、頰部、舌、硬腭及舌咽部的定植菌，阻止定植菌移行入下呼吸道，但部分定植和積聚于牙齒縫隙、舌咽部深處的菌株難以清除；而口腔擦洗加輸液管沖洗法既能清除附著于口腔牙齒各面、頰部、舌、硬腭的定植菌，又能在流動的沖洗液中清潔舌咽部深處，最大限度減少定植菌的移行，使VAP的發(fā)生率降低，延長VAP的發(fā)生時間，縮短住院時間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了病人的經(jīng)濟支出。3組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本組 VAP發(fā)生率為6.94%～22.95%，稍低于以往文獻報道嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后VAP發(fā)生率9%～45%［1－3］，可能與病例數(shù)量較少或低體重兒先天性心臟病治療技術(shù)的進步有關(guān)，具體原因有待進一步探討。

綜上所述，低體重先天性心臟病患兒術(shù)后應(yīng)用吸痰管配合輸液管沖洗優(yōu)于常規(guī)口腔擦洗護理法；口腔擦洗加輸液管沖洗法又優(yōu)于吸痰管配合輸液管沖洗法。在同樣簡單易操作的口腔護理方法中，應(yīng)用口腔擦洗加輸液管沖洗法進行口腔護理能更好地預(yù)防低體重嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，能推遲呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生時間，進一步縮短呼吸機使用時間和住院時間。

［1］Hortal J，Muoz P，Cuerpo G，et al .Ventilator－associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery：An incidence study in Europe［J］.Crit Care，2009，13（3）：R80.

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［3］何少茹，孫云霞，麥勁壯，等.新生兒先天性心臟病術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析［J］.嶺南心血管病雜志，2005（4）：280－283.

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［6］Augustyn B.Ventilator associated pneumonia－risk factors and prevention［J］.Critical Care Nurse，2007，27（4）：32－39.