周 燕，王 莉

2009年我院與清華大學(xué)醫(yī)療健康管理研究中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院聯(lián)合舉辦首批江蘇省健康管理醫(yī)師與疾病管理師培訓(xùn)班，在院內(nèi)各專科護(hù)理領(lǐng)域中設(shè)置1名或2名疾病管理師，對(duì)各類慢性疾病實(shí)施疾病管理。同年我科也成立了疾病管理小組，鑒于越來越多的病人在門診化療缺乏有效管理的問題，擬開展惡性腫瘤病人周期性化療期間的疾病管理工作。為配合此項(xiàng)工作的開展，我科改革了原有的健康教育模式，由專人負(fù)責(zé)周期性化療病人整個(gè)化療期間的健康教育工作，在病人長(zhǎng)期反復(fù)的治療過程中提供全程、針對(duì)性的、有效的健康指導(dǎo)。2010年1月—2011年3月首先應(yīng)用于行FOLFOX4方案住院化療的結(jié)腸癌病人疾病管理中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例病人均為術(shù)后行FOLFOX4方案化療的結(jié)腸癌病人，有病理確診依據(jù)，其中男32例，女28例；年齡41歲～72歲；文化程度初中及以下9例，高中30例，?？萍耙陨?1例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將60例病人通過隨機(jī)入組的方法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各30例，兩組病人初次健康知識(shí)評(píng)估結(jié)果及性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均采用FOLFOX4方案化療12個(gè)周期。

1.2.2 FOLFOX4方案 奧沙利鉑（OxA）85mg／m2靜脈輸注2h，第1天；亞葉酸鈣（CF）200mg／m2靜脈輸注2h后靜脈推注氟尿嘧啶400mg／m2，后續(xù)600mg／m2加入微量泵中，持續(xù)泵入22h，第1天、第2天。以上每?jī)芍苤貜?fù)，14d為1個(gè)周期，化療12個(gè)周期為1個(gè)療程。

1.2.3 對(duì)照組健康教育模式 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的健康教育模式，病人因化療入院后由責(zé)任護(hù)士按化療病人健康教育路徑進(jìn)行健康教育，出院后電話回訪時(shí)給予常規(guī)健康教育。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)組健康教育模式 實(shí)驗(yàn)組病人治療全程中的健康教育由固定的健康教育護(hù)士在腫瘤疾病管理師指導(dǎo)下采用全程系統(tǒng)化健康教育模式進(jìn)行。①為達(dá)到健康教育規(guī)范化的目的，由腫瘤疾病管理師設(shè)計(jì)結(jié)腸癌健康知識(shí)評(píng)估表、健康宣教評(píng)價(jià)表、化療急性毒性反應(yīng)觀察表、出院回訪記錄表，并經(jīng)院內(nèi)腫瘤科及護(hù)理專家評(píng)價(jià)后認(rèn)可。表格的使用便于護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范的有針對(duì)性的健康教育并記錄，護(hù)士只需填寫相應(yīng)的數(shù)字代碼即可完成。在實(shí)施前腫瘤疾病管理師就各種表格的內(nèi)容和正確使用、記錄對(duì)科內(nèi)疾病管理小組的聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。②結(jié)腸癌健康知識(shí)評(píng)估表為選擇題形式，通過病人選擇的答案來了解其對(duì)疾病及化療相關(guān)知識(shí)的了解程度，采取百分制計(jì)分。健康宣教評(píng)價(jià)表將需宣教的內(nèi)容如疾病與化療相關(guān)知識(shí)、健康的生活方式、心理、飲食指導(dǎo)、檢查配合指導(dǎo)、休息活動(dòng)指導(dǎo)、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)指導(dǎo)等用表格式列出來，護(hù)士按照表格上內(nèi)容進(jìn)行健康宣教后并記錄實(shí)施時(shí)間、內(nèi)容和評(píng)價(jià)結(jié)果?；熂毙远拘苑磻?yīng)觀察表將FOLFOX4方案常見毒性反應(yīng)如周圍神經(jīng)毒性、惡心嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞和血小板下降按世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估分度并列出相應(yīng)的健康教育及其他干預(yù)措施。出院回訪記錄表主要是將病人出院后化療的毒性反應(yīng)癥狀、體重的變化、PICC導(dǎo)管的情況、相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果等及相應(yīng)的健康教育內(nèi)容列出，便于護(hù)士完成出院后的健康教育。③首次化療的病人入院24h內(nèi)由疾病管理師收集病人的資料，建立疾病管理檔案，將根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定的健康教育計(jì)劃交給疾病管理小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士實(shí)施，在以后的治療過程中聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程負(fù)責(zé)病人在院及出院后化療間歇期的健康教育及完善各項(xiàng)記錄。所有記錄的資料最后歸入病人的疾病管理檔案。④化療過程中疾病管理師定期使用結(jié)腸癌健康知識(shí)評(píng)估表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，以動(dòng)態(tài)了解病人對(duì)整體疾病知識(shí)的掌握率，及時(shí)修正健康教育計(jì)劃，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。疾病管理師通過隨機(jī)檢查、定期評(píng)價(jià)的方式控制健康教育質(zhì)量。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法 ①健康知識(shí)評(píng)估采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)腸癌健康知識(shí)評(píng)估表，分別在兩組病人治療前及治療1個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)分，采取百分制計(jì)分率。②奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性評(píng)定根據(jù)抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）［1］評(píng)定。0度：正常；Ⅰ度：感覺異常及（或）腱反射減退；Ⅱ度：嚴(yán)重感覺異常及（或）輕度無力；Ⅲ度：不能耐受的及（或）顯著運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ度：癱瘓。Ⅰ度～Ⅳ度判為陽性，Ⅲ度及以上判為嚴(yán)重毒性反應(yīng)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人治療前后健康知識(shí)掌握程度（） 分

表1 兩組病人治療前后健康知識(shí)掌握程度（） 分

1）與同組內(nèi)治療前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) 健康知識(shí)掌握程度實(shí)驗(yàn)組 治療前 30 18.1±3.4治療后 30 87.8±7.81）2）對(duì)照組 治療前 30 18.0±3.7治療后 30 43.6±2.51）

表2 兩組病人外周神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

疾病管理是針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段采取不同措施，提供不同服務(wù)，也就是對(duì)疾病采取“全程的管理”［2］。慢性病管理的目的之一是提高病人的自我管理能力，因?yàn)樽晕夜芾碇С质歉纳撇∪松钯|(zhì)量和治療結(jié)果的重要影響因素［3］。慢性病管理的有效途徑包括：對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)性教育；對(duì)就診和隨訪進(jìn)行管理；以教育和支持為特征對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)等［4］。惡性腫瘤是我國(guó)健康管理和疾病管理所涉及的慢性非傳染性疾病之一，化療是惡性腫瘤綜合治療中的主要手段之一，也是惡性腫瘤病人病程中的重要階段。鑒于健康教育是向化療病人提供自我護(hù)理幫助的最主要手段，增加自我護(hù)理的方法［5］，我們完善了全程系統(tǒng)化健康教育模式。為了便于觀察及研究，首先在按FOLFOX4方案（由于持續(xù)靜脈輸注氟尿嘧啶需住院化療）行術(shù)后輔助化療的結(jié)腸癌病人中應(yīng)用。

FOLFOX4方案是結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線化療方案［6，7］。此方案中的奧沙利鉑可引起以末梢神經(jīng)炎為特征的周圍感覺神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為一過性手足麻木和口腔周圍、上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，常由冷刺激引起而加重［8］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這些癥狀在接受治療的病人中發(fā)生率高達(dá)93%［9］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生率降至50%，Ⅲ度及以上的毒性反應(yīng)發(fā)生率也明顯降低。健康教育活動(dòng)的成功在很大程度上取決于護(hù)士的知識(shí)水平、教育手段、教學(xué)方法等，護(hù)士是健康教育活動(dòng)成功的關(guān)鍵因素［10，11］。本研究實(shí)驗(yàn)組定期進(jìn)行的健康知識(shí)評(píng)估結(jié)果證實(shí)了通過專職護(hù)士為病人實(shí)施全程系統(tǒng)化健康教育，避免了無意義的重復(fù)宣教，為每例病人提供個(gè)性化的健康教育，不僅提高了健康教育質(zhì)量，同時(shí)也提高了護(hù)士的?？浦R(shí)水平及工作效率，避免了護(hù)理人力資源的浪費(fèi)。通過對(duì)日間化療中心護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)或設(shè)置專職健康教育護(hù)士，對(duì)門診化療病人實(shí)施全程系統(tǒng)化健康教育從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的疾病管理，為非住院病人提供連續(xù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)完全是可行的。另外，疾病管理師在此研究基礎(chǔ)上開展了術(shù)后輔助化療的結(jié)腸癌病人的疾病管理工作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)此類病人的長(zhǎng)期管理，并期望通過有結(jié)腸癌家族史病人的親屬，重點(diǎn)關(guān)注篩查高危人群，逐漸實(shí)現(xiàn)將結(jié)腸癌疾病管理工作延伸至健康人群。

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