高陽，宋佳，王軍，李愛華，張振剛

(揚州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇揚州225001)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)進(jìn)行血運重建是治療急性冠脈綜合征的主要方法之一[1－5]，雖然藥物洗脫支架應(yīng)用到臨床以后再狹窄率降低，然而急性、亞急性和晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率、不良心臟事件的發(fā)生率并沒有降低。替羅非班是一種非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，通過選擇性與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，阻斷血小板聚集的最后共同通路(纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合)，從而更加徹底地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，減少心臟缺血性事件的發(fā)生。本研究旨在觀察國產(chǎn)替羅非班改善冠狀動脈介入術(shù)后患者預(yù)后的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年2月至2010年8月在我院行冠狀動脈介入治療的冠心病患者40例，男26例，女14例，年齡42～71 歲，平均(59.3 ±11.2)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

患者均經(jīng)臨床及冠狀動脈造影確診，符合冠狀動脈支架置入術(shù)適應(yīng)證，并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

未控制的高血壓[SBP＞180 mmHg和(或)DBP＞110 mmHg]、6個月內(nèi)有腦血管病史、3個月內(nèi)有消化性潰瘍病史、近期有手術(shù)史、有活動性內(nèi)出血、嚴(yán)重肝/腎功能疾病、感染、惡性腫瘤，凝血功能異常及對替羅非班過敏者。

1.4 分組

將患者隨機(jī)分為觀察組(替羅非班組，n=20)，和對照組(常規(guī)治療組，n=20)。兩組在臨床病情、冠狀動脈病變程度、支架植入類型、支架植入數(shù)量及即刻手術(shù)成功率(冠狀動脈造影TIMI分級)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 方法

兩組患者術(shù)前均服用負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、氯吡格雷(商品名波立維，杭州賽諾菲安萬特公司)300 mg，術(shù)中冠狀動脈造影時靜脈注射肝素2 000 U，PCI時追加肝素量以50～70U/kg計。觀察組患者PCI術(shù)后即刻給予替羅非班(商品名欣維寧注射液，武漢正大制藥集團(tuán))0.4 μg/(kg·min)靜脈滴注，30 min 后改為0.1 μg/(kg·min)連續(xù)靜脈滴注36 h，并口服維持量阿司匹林及氯吡格雷(分別為100 mg/d，75 mg/d)12個月，皮下注射低分子質(zhì)量肝素(商品名克賽，杭州賽諾菲安萬特公司)0.4 ml，每12小時1次，共3～5天。對照組患者除術(shù)后未靜脈滴注替羅非班，其余術(shù)前、術(shù)后用藥方法及劑量均同觀察組。觀察兩組患者用藥36 h前后ST段壓低及血小板聚集率的變化，住院期間、術(shù)后1個月、12個月主要不良事件(MACE)(包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管重建)及出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組用藥36 h前后ST段壓低、血小板聚集率變化見表1。觀察組用藥36 h后患者心電圖ST段壓低較用藥前及同時間點對照組均明顯減輕(P＜0.05)，而對照組36 h后ST段較之前無明顯變化。同樣，使用替羅非班36 h后血小板聚集率較用藥前及同時間點對照組均明顯下降，對照組36 h后血小板聚集率較之前輕度下降，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組用藥36 h前后ST段壓低、血小板聚集率變化

隨訪和比較觀察組及對照組患者住院期間、術(shù)后1個月、12個月3個時間段內(nèi)心絞痛及MACE發(fā)生率，結(jié)果表明，對照組在術(shù)后1個月及術(shù)后12個月內(nèi)心絞痛發(fā)生數(shù)明顯多于觀察組，兩組在住院期間及術(shù)后1個月內(nèi)均無MACE發(fā)生，但對照組術(shù)后12個月內(nèi)有2例MACE患者，較觀察組明顯增多(表2)。

表2 兩組住院期間、術(shù)后1個月、12個月心絞痛、MACE的發(fā)生率

術(shù)中、術(shù)后患者均無嚴(yán)重致命性大出血并發(fā)癥，如腦卒中和上消化道出血等。兩組出血并發(fā)癥主要為齒齦出血、皮膚黏膜的淤血，后未經(jīng)治療均自行停止出血。觀察組穿刺點滲血2例，牙齦出血2例，出血發(fā)生率20%(4/20);對照組穿刺點滲血1例，牙齦出血1例，出血發(fā)生率10%(2/20)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

冠狀動脈介入術(shù)易導(dǎo)致冠狀動脈血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷，暴露血管內(nèi)膜下組織，從而激活血液中的血小板，使之黏附、聚集于內(nèi)膜上，形成血栓[6]。目前臨床常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物即阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防冠狀動脈支架術(shù)后血栓形成，但兩者均只能分別阻斷血小板活化途徑中的一個環(huán)節(jié)，仍有一定支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。替羅非班為一種新型的抗血小板藥物，是高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，其作用機(jī)制是通過阻斷血小板激活的最后共同通路，即纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，達(dá)到抗血小板聚集、防止血栓形成的效果。PCI術(shù)后在常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班可以更加徹底地抑制血小板聚集，進(jìn)一步降低支架內(nèi)血栓形成率，減少缺血性心血管事件的發(fā)生，改善冠狀動脈支架術(shù)后患者預(yù)后。RESTORE試驗[7]提示PCI術(shù)后第2天和第7天，替羅非班組的聯(lián)合終點事件分別較安慰組減少38%和27%。張燕等[8]的研究證實，替羅非班可使冠心病患者PCI術(shù)中內(nèi)皮功能障礙得到改善。但國產(chǎn)替羅非班聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷用于PCI術(shù)后的作用及安全性研究尚不多見。

本研究顯示，患者冠狀動脈支架植入術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班能有效改善心電圖缺血改變，進(jìn)一步使血小板聚集率降低，加強(qiáng)抗血小板作用，術(shù)中內(nèi)皮功能障礙得到改善，術(shù)后1個月心絞痛發(fā)生率、術(shù)后1個月及12個月內(nèi)MACE的發(fā)生率均下降，療效確切。與對照組比較，出血并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其安全性良好。

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