趙奕鈞

（武漢大學(xué)社會保障研究中心，武漢 430072）

0 引言

醫(yī)療保險的公平性問題一直是廣大居民關(guān)注的熱點(diǎn)問題，我國的社會醫(yī)療保險制度的公平性不論是在國際比較還是在國內(nèi)的研究中評價均非常低。2000年，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國中的倒數(shù)第4位。國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織一同發(fā)布的研究報告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》指出，我國醫(yī)療保險制度的保障范圍窄，服務(wù)的公平性低。在三位一體的醫(yī)療保險構(gòu)架中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍僅限于企、事業(yè)單位以及民辦企業(yè)的職工和退休人員，而較高的繳費(fèi)門檻使得關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)、中央和中央下放政策性關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)困難職工以及進(jìn)城外來務(wù)工人員等排斥在制度范圍之外。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險從2007年實(shí)施以來，雖參保人數(shù)逐年增加，但其待遇水平與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇相比仍差距明顯。相比而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在保障項(xiàng)目和報銷比例方面遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。同樣，醫(yī)療救助制度也存在諸多問題，2003年，我國的醫(yī)療救助基金占民政費(fèi)用的比重為1.40%，2007年則為4.97%，然而我國的貧困人口基數(shù)大，如此慢的增長速度對于巨大的貧困人口數(shù)量來說只能是杯水車薪。從政府對醫(yī)療救助的支出水平來看，2005年國家民政部投入的醫(yī)療救助資金為8.9億元，而到2009年，我國城市和農(nóng)村共投入醫(yī)療救助資金為93.9億元，短短4年時間翻了10番，從表面上看，投入增多了，其實(shí)不然。我國人口基數(shù)大，需要救助的人口基數(shù)甚至比有些國家人口還要多，中央撥付的醫(yī)療救助基金與地方政府財政補(bǔ)助應(yīng)相配套，然而各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，因此在一定程度上會很難解決和滿足我國現(xiàn)階段需要救助的人口需求。總體而言，我國提出的全民醫(yī)保計(jì)劃保障人人平等享有基本醫(yī)療保險的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。

1 從收入分配差異的模型分析醫(yī)療保障制度公平性

1.1 模型的建立

1.1.1 收入分布與基尼系數(shù)的關(guān)系

在任意勞動力收入分布的狀態(tài)下，記勞動力收入為x，其概率密度為P（x），而它的平均收入為:

若收入的概率密度函數(shù)為1，則記為:

可支配收入處在y以下的勞動力人數(shù)占其勞動力總?cè)藬?shù)的比例為Z（y），表達(dá)式記為:

可支配收入處在y以下的勞動力的總收入占其勞動力總收入的比例為：

由（3）式和（4）式可以得知，它們均為單調(diào)連續(xù)函數(shù)，所以Z=F（y），則收入分配情況下的洛倫茲函數(shù)為：

而基尼系數(shù)表示的收入分配差異，則其數(shù)值記為：

1.1.2 兩類收入水平與總體基尼系數(shù)

r為收入的分界線，即能參與醫(yī)療保險與不能參與基本醫(yī)療保險的分界線，并將勞動力分為A、B兩類，收入高于r的勞動力的人群為a類，其勞動力人數(shù)記為nA，收入低于r的勞動力的人群為b類，其勞動力人數(shù)記為nB。收入分布對應(yīng)的函數(shù)為PA（x）、PB（x）。兩類勞動力人群的基尼系數(shù)分別表示為（7）式和（8）式。

可支配收入處在y以下的勞動力人數(shù)占其總數(shù)的比例Z（y）為：

可支配收入處在y以下的勞動力總收入占其勞動力總收入的比例可表示為：

由上述表達(dá)式可知，總體的基尼系數(shù)為：

因?yàn)橛校?/p>

所以：

（13）式表明兩類勞動力的人數(shù)比為nB/nA=φ，φ∈[0，+∞]；兩類勞動力的平均收入比例為xB/xA=δ，δ∈（1，+∞），則勞動力總體分配差異的基尼系數(shù)為：

由總體基尼系數(shù)的表達(dá)方程式易知，兩類勞動力的各自收入的分配狀況分別為GA、GB。而它們?nèi)Q于勞動力人數(shù)比φ和勞動力的平均收入比例δ。假若φ=∞時，即兩類勞動力人群的收入均大于r，GT=GA；假若φ=0時，即兩類勞動力人群的收入均小于r時，GT=GB。接下來討論各種外部因素對總收入分配狀況的影響，最終有利于深刻的分析醫(yī)療保障制度均等發(fā)展的必要性。

1.2 分析

1.2.1 兩類勞動力內(nèi)部收入分配差異對總收入分配差異的影響

兩類勞動力總體基尼系數(shù)方程式為：

若GA和GB越小，說明勞動力內(nèi)部收入差異越小，若GA和GB越大，說明勞動內(nèi)部的收入不均等。當(dāng)φ2δ＜1時，表明低收入者的內(nèi)部收入分配不均等對整體基尼系數(shù)影響較多，φ2δ＞1時，表明高收入者的內(nèi)部分配不均等對整體基尼系數(shù)影響較多。若是平均分配的狀況下，則有GA=GB=0，表達(dá)關(guān)系式為:

1.2.2 兩類勞動力的相對平均收入對整體收入分配的影響

基尼系數(shù)表達(dá)式為:

若GB=1，GA＜1時，則有：

由此易知，B類勞動力內(nèi)部的收入分配絕對不均衡，A類的收入分配相對均衡，但A類勞動力隨收入的增加而有利于增加收入分配的均等程度。

當(dāng)GA、GB＜1時，則有：

兩類勞動力的內(nèi)部收入的均等程度和它們的人數(shù)比例關(guān)系決定了兩類勞動力平均收入比例的變動對整體收入分配的影響。假若Φ較小時，也就是低收入者較多時，則A類勞動力人群與B類勞動力人群的平均收入之間的差異會增大，從而擴(kuò)大了收入分配的不均等程度。假若Φ較大時，則A類勞動力人群與B類勞動力人群的平均收入之間的差異會縮小，從而減少收入分配的不均等程度。這表明兩類勞動力平均收入比例的變動與整體收入分配之間呈現(xiàn)倒U形的關(guān)系。Φ=(1-GA)/(1-GB)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)，且出現(xiàn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)時Φ與兩類勞動力內(nèi)部收入的均等程度相關(guān)。

1.2.3 兩類勞動力人數(shù)比例與整體收入分配均等程度的影響

總體基尼系數(shù)的關(guān)系式為:

若GB=1，GA＜1時，則有：

由上述假設(shè)條件可知，B類勞動力人群收入處于絕對不均等狀況，而A類勞動力人群處于相對均等狀況時，高收入勞動力在總勞動力中所占份額擴(kuò)大將減少收入差距的程度。若GB＜1，GA＜1時。則有[（Φδ+1）（Φ+1）]2＞0，最后形成一個二次函數(shù)，因?yàn)?

所以形成了開口向下的二次函數(shù)，因?yàn)?

所以二次函數(shù)為0時，Φ且只有一個根大于0，所以：

兩類勞動力平均收入分配的變動與兩類勞動力人數(shù)的比例呈現(xiàn)倒U形的關(guān)系，如果總的收入分配差異達(dá)到最大時，則兩類勞動力的比例為Φ0，有：

可見兩類勞動力的內(nèi)部收入的均等程度與兩類勞動力的平均收入比例決定了轉(zhuǎn)折點(diǎn)Φ0的大小，若GA=GB=G是，則兩類勞動力內(nèi)部收入的均等程度一樣，由：

上述表達(dá)式從勞動力的內(nèi)部收入與相對平均收入兩個方面考量收入分配狀況的。影響收入分配狀況取決于勞動力的內(nèi)部收入與相對平均收入水平。勞動力內(nèi)部收入可能受職業(yè)資質(zhì)的影響，而企業(yè)或者事業(yè)單位每個人群的職業(yè)資質(zhì)又受教育水平、個人機(jī)遇等因素的影響，若低收入者越多，影響每個人的收入分配水平會越大，整體分配的均等性會變小，對于勞動力的相對平均收入而言，每個行業(yè)之間獲取的收入水平不同，并且同行業(yè)之間的規(guī)模大小并不是完全發(fā)展一致，因此就業(yè)的職業(yè)結(jié)構(gòu)也會不同，若就業(yè)的職業(yè)結(jié)構(gòu)差距較大，影響每個人的收入分配水平會越大，整體基尼系數(shù)也越大。

2 實(shí)證分析

2.1 變量及數(shù)據(jù)說明

本文采用了2001～2010年期間我國31個省、自治區(qū)和直轄市的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。文中數(shù)據(jù)均來源于《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國人口統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。由于資料短缺，本文分析了城鄉(xiāng)居民平均每人全年家庭收入差距、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距以及人均gdp等因素分別對參保公平性、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性的影響。參保公平性、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性分別由人群覆蓋面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均就診人數(shù)和診療率為代表作為被解釋變量。

2.2 描述統(tǒng)計(jì)

本文通過取對數(shù)再做差分運(yùn)算，最終得出表1結(jié)果，列出醫(yī)療保險公平性及各變量的描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果說明了各變量在各省之間有較大差異，例如2001年西藏自治區(qū)的城鄉(xiāng)人均收入差距為5.60477，是此年的最大值，而江蘇城鄉(xiāng)人均收入差距是最小的，其最小值為1.94866，在2001年到2010年10年期間標(biāo)準(zhǔn)差大致呈現(xiàn)下降趨勢，表明人均收入差距的范圍波動有所縮小。醫(yī)療支出的差異非常大，其中醫(yī)療支出的最大值為西藏自治區(qū)2003年的14.5952，最小值為上海的1.81125。2007年以前，醫(yī)療支出差異均值呈現(xiàn)先增長后下降的趨勢，2007年之后開始出現(xiàn)下降勢頭。覆蓋率是衡量醫(yī)療保險公平性的重要指標(biāo)之一，2007年以前，我國各地區(qū)之間的醫(yī)療保障覆蓋面差別較大，而2007年之后，我國醫(yī)療保障制度的公平性逐步提高，最大值和最小值的差距不斷縮小，均值是逐年上升的，標(biāo)準(zhǔn)差也以2007年作為分水嶺，2007年以前醫(yī)療保險的覆蓋面比較窄，從2007年起,覆蓋率突然升至0.726774,且之后幾年一直處于絕對上升狀態(tài)。診療率在十年期間基本處于上升態(tài)勢，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次也有所變化，診療人數(shù)顯示了基本逐年下降。

表1 變量描述統(tǒng)計(jì)

表2 各變量之間的相關(guān)系數(shù)

進(jìn)一步,我們分析各變量之間的相關(guān)性。如表2所示。從該表中可以得知，城鄉(xiāng)居民收入差距與診療率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.1755，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次是負(fù)相關(guān)關(guān)系，意味著城鄉(xiāng)居民平均每人全年家庭收入差距拉大使得診療率增加，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均診療人數(shù)減少。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距與基本醫(yī)療保險覆蓋率和診療率均為負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.3664和-0.3929，且都在顯著范圍內(nèi)，這說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距水平的拉大會讓參保覆蓋率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次縮小。人均gdp與基本醫(yī)療保險覆蓋率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.2071，表明人均gdp增大會使得醫(yī)療保險參保覆蓋面增加，參保人數(shù)增多。

2.3 模型構(gòu)建

基于各變量的描述統(tǒng)計(jì)及相關(guān)性分析，本文構(gòu)建如下面板數(shù)據(jù)模型應(yīng)用STATA9.0分析收入分配變化對醫(yī)療保險公平性的影響：

Yit=m+srcjitβ1+ylcjitβ2+rjgdpβ3+εit

其中，Y代表醫(yī)療保險的公平性，i代表我國各省份，t代表時間，srcj代表城鄉(xiāng)居民每人全年家庭收入差距，ylcj代表城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距，rjgdp代表人均gdp，m為常數(shù)項(xiàng)，Eit為隨機(jī)撓動項(xiàng),醫(yī)療保險公平性分別由fgl、zll以及jgpjrc為代表。Fgl為基本醫(yī)療保險覆蓋率,jgpjrc為醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次,zll為診療率即人口數(shù)與診療人次之比。

為了檢驗(yàn)面板數(shù)據(jù)分析中的應(yīng)該用固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型，本文采用Hausman檢驗(yàn)，其結(jié)果表明，全國回歸結(jié)果模型三的p=0.0231，東部回歸結(jié)果模型一p=0.0600，因此，這兩個模型均采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行回歸處理，其余均采用固定效應(yīng)模型。另外，2007年是我國醫(yī)療保障覆蓋面得到較大幅度提高的開局之年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年建立起實(shí)行，2006年全面推廣，加之此年開始實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，2007年黨的十七大報告將醫(yī)療作為六大民生問題之一，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為構(gòu)建社會主義和諧社會的目標(biāo)之一，由此，為了讓最終得出的回歸結(jié)果更精準(zhǔn)，本文考慮將2007年作為引入的虛擬變量。

2.4 實(shí)證結(jié)果及解釋

（1）從全國范圍來看，城鄉(xiāng)居民收入差距對診療率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次均不相關(guān)，但人均gdp對診療率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次的回歸系數(shù)均顯著，回歸系數(shù)分別為-2.646和2.585，意味著人均gdp越小，診療率越大，人均gdp越大，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次越多。在模型一中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距與本醫(yī)療保險覆蓋率的回歸系數(shù)顯著，但呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，說明城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距越小，基本醫(yī)療保險覆蓋率越大。

（2）從東部地區(qū)來看，人均gdp對醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次的結(jié)果是正相關(guān)的，其回歸系數(shù)為2.356，意味著人均gdp數(shù)量增長，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次就越多，因此可以說人均gdp對醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次具有促進(jìn)作用。其他變量均不顯著。

（3）從中部地區(qū)來看，城鄉(xiāng)居民收入差距對基本醫(yī)療保險覆蓋率、診療率以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次均相關(guān)，其中，城鄉(xiāng)居民收入差距對基本醫(yī)療保險覆蓋率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次是正相關(guān)的，表明城鄉(xiāng)居民收入差距越大，則基本醫(yī)療保險覆蓋率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次也會增加。但城鄉(xiāng)居民收入差距對診療率是負(fù)相關(guān)，說明城鄉(xiāng)居民收入差距縮小使得診療率增加。另外，人均gdp對醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次的結(jié)果是正相關(guān)的，反映人均gdp數(shù)量增長，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次就越多。

（4）從西部地區(qū)來看，僅僅只有人均gdp對醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次是顯著的，其回歸系數(shù)為2.985，表明人均gdp數(shù)量增長，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次也就增多，其他變量均不顯著。

（5）在沒有加入虛擬變量時影響我國及各地區(qū)醫(yī)療保險公平性的因素與加入虛擬變量后得出的結(jié)論是不一致的，加入虛擬變量后虛擬變量顯著為正值，說明了2007年起我國醫(yī)療保險覆蓋率是顯著提升的，這對分析我國及東中西部醫(yī)療保險公平性具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，也是影響我國醫(yī)療保險公平性的重要因素。

3 結(jié)論

醫(yī)療保險公平性問題是我國醫(yī)療保險發(fā)展的焦點(diǎn)問題，在收入分配模型中，整體基尼系數(shù)對我國醫(yī)療保險的公平問題影響深遠(yuǎn)，對此，實(shí)現(xiàn)勞動力的內(nèi)部收入與相對平均收入均等化對實(shí)現(xiàn)公平的醫(yī)療保險制度是有利的，提高企業(yè)或者事業(yè)單位每個人群的職業(yè)資質(zhì)以及完善就業(yè)的職業(yè)結(jié)構(gòu)機(jī)制具有重要的作用。

在實(shí)證分析的過程中，本研究利用我國各省的宏觀數(shù)據(jù)，分析影響我國醫(yī)療保險公平性的要素，其中包括城參保公平性、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性等，另外，將2007年各宏觀數(shù)據(jù)作為虛擬變量并將其引入到計(jì)量分析中，使其分離異常因素的影響，增加模型的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)表明，積極發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，提高人均國民生產(chǎn)總值，縮小區(qū)域之間的醫(yī)療差距，同時，拉近中部地區(qū)的城鄉(xiāng)收入差距，逐步降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出差距，努力提高不同領(lǐng)域醫(yī)療資源均等化投入配置水平，為醫(yī)療保險公平發(fā)展提供支持。

表3 各省收入分配差異對醫(yī)療保險公平性的面板回歸結(jié)果

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