中國人民解放軍總醫(yī)院

如何控制髖關節(jié)置換支出

譯者：陳廣飛，應俊，周丹

中國人民解放軍總醫(yī)院

編者按：美國ECRI研究所（Emergency Care Research Institute）成立于1964年，是一家獨立的、非盈利性的國際性衛(wèi)生服務研究機構。ECRI始終致力于利用科學研究的方法為患者治療建立最佳方案，并積極促進醫(yī)療行業(yè)相關標準與規(guī)范的研究、發(fā)布。Health Device（HD）雜志是ECRI主編英文月刊，創(chuàng)刊于1971年。主要內容涉及醫(yī)療設備產(chǎn)品測試分析、醫(yī)療設備采購指南、教育資源、產(chǎn)品安費全信息等。ECRI在中國獨家授權中華醫(yī)學會醫(yī)學工程學分會在《中國醫(yī)療設備》雜志刊登HD雜志的譯文。中華醫(yī)學會醫(yī)學工程學分會及ECRI均不確保本文信息包括譯文的準確性，僅供對醫(yī)療行業(yè)有興趣者參考閱讀。讀者對本文信息的應用包括信賴本文的準確性、可靠性及時效性所產(chǎn)生的風險和后果應自行承擔，中華醫(yī)學會醫(yī)學工程學分會及ECRI將不負任何責任。同時感謝ECRI總部對譯文的修改，感謝ECRI副總裁及亞太地區(qū)負責人Jin Lor先生的努力與幫助。

當前，想要控制人工髖關節(jié)費用的醫(yī)院面臨巨大的挑戰(zhàn)，滯后的報銷制度、根據(jù)醫(yī)生偏好選擇醫(yī)療器械而忽略成本因素的制度，以及價格保密協(xié)議都導致價格信息的分析變得困難重重。以下我們將提供能為您控制人工髖關節(jié)支出的5個成本控制步驟。

醫(yī)院在人工髖關節(jié)上花費巨大——2010 年，美國在該項目上的總銷售額高達 26 億美元1，而髖關節(jié)置換術的需求也預期會增長。一些因素也被預測會推動需求上漲，例如：高齡人群尋求繼續(xù)保持積極的生活方式、肥胖癥人口增加，以及更年輕的病人（60多歲甚至更年輕）也應用全髖關節(jié)置換術（Total Hip Replacement，簡稱 THR）。

但是，醫(yī)院能否滿足日益增長的需求呢？有關此項目的成本和費用支付的趨勢曾一度使得前景相當不樂觀。不斷攀升的手術成本和僵化的報銷水平使醫(yī)院從盈利轉為虧損。

無論如何，近年來越來越多的醫(yī)療機構正在改變局勢，通過談判降低設備價格，或者采取其他措施降低每次髖關節(jié)置換的費用。通過這些方法，他們能夠遏制置換費用不斷上漲的趨勢，并開始平衡盈虧比例。本文中，我們概述了一些能夠幫助相關機構控制其人工髖關節(jié)費用的成本控制策略。 我們的推薦將能夠幫助醫(yī)療機構更有效地利用有限的報銷金額，以及更好地滿足該手術不斷增長的需求。

雖然本文探討的是全髖關節(jié)更換，但是策略概述也可以應用于其他假體矯形（例如：部分髖關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)置換等），以及其他種類的醫(yī)生偏好器械（Physician Preference Items,簡稱 PPIs）。 不同流程的數(shù)據(jù)和案例可能會有所改變，但是關鍵環(huán)節(jié)大致相同。

艱巨的任務

對于醫(yī)院管理者，或者經(jīng)理、價值分析團隊以及供應鏈人員來說，人工髖關節(jié)以及其他醫(yī)生偏好器械的采購流程管理都面臨著多重挑戰(zhàn)：

（1）人工關節(jié)選擇通常由醫(yī)生主導。醫(yī)生會受到假體供應商銷售代表的影響，但有時卻對成本欠缺考慮（或者缺乏這方面的直接知識）。而且，為了更好地協(xié)調醫(yī)生和醫(yī)療機構獎勵措施所付出的努力也可能會因為醫(yī)生和設備供應商長久以來建立的關系而受阻。

（2）近年來，人工關節(jié)的價格增長幅度超過了報銷的增長幅度，以至于僅人工關節(jié)的成本就已成為醫(yī)院全髖關節(jié)置換術報銷的主要部分。

（3）新的髖關節(jié)置換技術不斷引進使得設備成本變得更高，但是，這種變化（如有）需要在新技術引進數(shù)年后才能看出來2。

（4）供應商通常提供價格表之外的大額回扣，導致支付的款項大幅變動——有時候和采購的設備數(shù)量無關。

（5）有些供應商會要求簽訂限制性價格保密協(xié)議，這樣做限制了醫(yī)療機構獲取數(shù)據(jù)用于分析其成本的能力，尤其是關于其他醫(yī)療機構支付多少價款這一方面。 此外，數(shù)百種選擇方案和部件組合方案使得同類比較變得非常困難。

這些只是人工髖關節(jié)采購流程控制變得艱難的部分原因。 然而，很多醫(yī)療機構將會發(fā)現(xiàn)，通過審查其采購制度及采取針對性的改進措施，可以很大程度地節(jié)約人工髖關節(jié)的開支。

UMDNS terms.Prostheses,Joint, Hip, Acetabular Component [16-084] Prostheses,Joint,Hip,Femo-ral Component [16-095] Prostheses,Joint,Hip,Total [16-150]

建議方案

減少人工髖關節(jié)及其他醫(yī)生偏好器械的支出可以有多種形式。我們在本文中討論的流程是各種成本控制策略的組合，這些策略已經(jīng)被醫(yī)療機構和研究人員證明相當成功。我們建議采取下列步驟：

（1）理解醫(yī)生偏好器械的選擇流程。

（2）調查財務狀況并收集良好的成本數(shù)據(jù)。

（3）爭取讓外科醫(yī)生和高管層接受及支持成本控制的措施。

（4）開發(fā)更多的循證篩選的流程。

（5）談判以獲取合理價格。

下面方框中對于髖關節(jié)置換技術的簡介提供了相關設備的背景知識。欲了解更多詳情，請參閱Health Device 雜志 2011 年 12 月號 《全髖關節(jié)置換手術及人工髖關節(jié)植入物設計概論》，以及 2012 年 1 月號的《認識關節(jié) ：髖關節(jié)植入物設計、材料和固定方法》。

人工髖關節(jié)概述

髖關節(jié)是一種杵臼關節(jié)，由股骨（或者叫做髀骨）的球形股骨頭，嵌入髖臼的杯狀腔 (或者叫做骨盆的關節(jié) )所構成。髖關節(jié)的損傷會隨著時間推移而慢慢形成 ——通過疾?。ɡ?：關節(jié)炎）而導致或因受傷所造成的結果。 當髖關節(jié)嚴重受損或病情無法通過非手術治療方法適當?shù)鼐徑猓赡芫鸵紤]人工髖關節(jié)置換。

進行全髖關節(jié)置換術的時候，人工髖臼會被植入病人骨盆，將股骨頭部去除并替換上球形人工股骨頭，人工股骨頭附著于同樣植入在股骨的金屬柄上。接著將人工股骨頭的球狀頭放入臼杯的關節(jié)窩，從而形成新的人工關節(jié)（請參考示意圖）。

人工關節(jié)部件可選用不同的材料、尺寸和組合特征，因此可以根據(jù)病人需求選擇最適合的部件。例如：股骨頭可能是由金屬構成（通常是鈷鉻合金）或者是陶瓷材料（例如：氧化鋁陶瓷）。臼杯可以是金屬材料，或者由金屬外殼以及金屬、陶瓷或塑料（尤其是超高分子量聚乙烯，簡稱UHMWPE）內襯構成。近年來，高交聯(lián)聚乙烯成為塑料內襯的理想材料。高交聯(lián)聚乙烯是經(jīng)γ射線或電子束輻射處理的超高分子量聚乙烯，這種材料可以提高其耐磨損性能。

球頭和臼杯組件的材料區(qū)別可能是區(qū)分不同人工髖關節(jié)的基本關鍵。 因此，人工髖關節(jié)通常根據(jù)這些人工球窩關節(jié)的表面材料類型進行分類。常見例子包括：金屬—聚乙烯（有時也稱為金屬—塑料），金屬—金屬，以及陶瓷—陶瓷的設計；其他可用組合包括陶瓷—聚乙烯以及陶瓷—金屬等等。每種組合都有其優(yōu)劣勢，對于任何特定病人的最好選擇就是根據(jù)病人的具體情況和需要來決定（例如：年齡，活動量，骨質量等）。

為了刺激骨生長以穩(wěn)固人工關節(jié)，植入骨中的金屬部件（即柄和臼杯外殼）需要鍍多孔的鈷基或鈦基合金（促進骨融合以達致最佳的骨長入狀態(tài)），或者羥基磷灰石（一種富含鈣和磷的材料，能夠促進骨生長）。另外，骨水泥也可以用來固定人工關節(jié)的柄或臼杯，或者同時固定二者。

本文節(jié)選自Health Device2012 年 3 月號

注2：實際上，有些人已經(jīng)對新技術能否徹底改善病人狀況予以關注。 2011年，一個研究小組分析了澳大利亞的登記數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在使用了新的人工關節(jié)組件后，病人情況不僅沒有明顯好轉，甚至有相當多采用更成熟人工關節(jié)設計的病人情況反而惡化了（Anand 等人/ 2011年）。 這種情況也通過新一代金屬—金屬人工髖關節(jié)的爭議顯現(xiàn)出來?！都~約時報》將這種新型人工關節(jié)描述為“數(shù)十年來最廣泛使用、失敗的醫(yī)療人工關節(jié)”（Meier 2011 Dec）。

注1：根據(jù) 《矯形網(wǎng)絡新聞》（Orthopedic Network News） 的統(tǒng)計結果 (Mendenhall Associates， 2011 年7月)。