姚靜怡 張 穎 辛 力 崔 嵐 岳 勝 謝曉媛

唐氏綜合征又稱21三體綜合征，是臨床上最常見的染色體數(shù)目異常疾病。由于目前沒有根治手段，該病患兒給家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟和精神負擔。自1988年Wald等首先提出聯(lián)合血清學篩查以來，唐氏綜合征血清篩查方法已發(fā)展為10余種。它以費用低廉，安全無創(chuàng)和較高的經(jīng)濟回報率等優(yōu)點得以大范圍普及。但目前國內(nèi)開展篩查的時間還比較短，運用的風險評估軟件多為高加索人群中位數(shù)系統(tǒng)，與中國大陸人群存在差異[1]，其篩查的檢出率偏低，假陽性率偏高，不適用于中國地區(qū)，因此建立適用于地區(qū)性人群中位數(shù)系統(tǒng)成為提高篩查質(zhì)量的關(guān)鍵之一。本研究旨在探討建立適合天津地區(qū)妊娠婦女的孕中期血清學篩查的中位數(shù)系統(tǒng)的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年7月—2009年6月來我中心自愿接受產(chǎn)前篩查的妊娠14~20+6周的妊娠女性共113 544例，均排除染色體異常和先天畸形家族史者、妊娠合并內(nèi)外科疾病者、孕20周前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒有異常及通過輔助生殖技術(shù)妊娠者。所有篩查妊娠女性平均年齡（27.18±4.71）歲，均為單胎、漢族。

1.2 儀器、試劑和評估軟件 1235全自動時間分辨熒光分析儀以及原裝配套的甲胎蛋白（AFP）和游離β人絨毛膜促性腺激素（Free β-hCG）雙標試劑盒，唐氏綜合征篩查風險評估軟件LC3.0，均購于美國PE公司。

1.3 方法

1.3.1 實驗方法 抽取113 544例妊娠女性肘正中靜脈血2~3 mL，離心后取血清于-20℃冰箱保存，采用銪（Eu）釤（Sm）雙標時間分辨熒光法檢測血清甲胎蛋白（AFP）和游離絨毛促性腺激素（Free β-hCG）的濃度。

1.3.2 中位數(shù)系統(tǒng)建立 利用LC3.0的Medians Tool對2007年7月—2009年4月進行篩查的100 543例中的61 881例妊娠女性的AFP、Free β-hCG及體質(zhì)量進行統(tǒng)計，分別得出不同孕周的人群中位數(shù)及不同體質(zhì)量的中位數(shù)校正系數(shù)，修正LC3.0的中位數(shù)方程，體質(zhì)量校正方程系數(shù)，建立天津地區(qū)初步的中位數(shù)系統(tǒng)。通過LC3.0的Fixed report監(jiān)控另外38 662例妊娠女性AFP、Free β-hCG中位數(shù)漂移及體質(zhì)量中位數(shù)分布情況，并再次利用LC3.0的Medians Tool擬合方程曲線與初步建立的中位數(shù)方程，體質(zhì)量校正方程曲線進行吻合度檢測，若曲線出現(xiàn)偏移，調(diào)整方程系數(shù)，最終確定天津地區(qū)孕中期AFP和Free β-hCG的中位數(shù)系統(tǒng)。

1.3.3 風險評估方法 選取2009年5月—6月13 001例妊娠女性進行唐氏綜合征篩查。在LC3.0中輸入其AFP和Free β-hCG濃度、年齡、體質(zhì)量、孕周、既往吸煙史、糖尿病史，分別利用高加索人群中位數(shù)系統(tǒng)和已建立的人群中位數(shù)系統(tǒng)進行評定風險值（對月經(jīng)不規(guī)律者輔以超聲校對孕周）。參照文獻[1]設定1/270為唐氏綜合征高風險切割值，高于切割值者建議遺傳咨詢及羊膜腔穿刺進行胎兒染色體的檢測。并將其AFP和Free β-hCG激素水平及妊娠女性的體質(zhì)量利用LC3.0的Medians Tool擬合成曲線，與已建立的中位數(shù)曲線和體質(zhì)量校正曲線進行吻合度檢測。

1.4 妊娠結(jié)局隨訪 對進行風險評估的13 001例妊娠女性進行出生后隨訪。所有隨訪均按三級隨訪制完成。一級隨訪由開具天津市出生證明的單位于生后4 d回報，對可疑病案建議外周血染色體檢查確診。二級隨訪由天津市產(chǎn)前診斷中心回報。三級隨訪由全市出生缺陷監(jiān)測站點，兒童死亡登記進行回報。所有病案均隨訪至出生后1年。

2 結(jié)果

2.1 中位數(shù)分布及體質(zhì)量校正系數(shù) 統(tǒng)計100 543例14~20+6周妊娠女性不同孕周AFP和Free β-hCG的中位數(shù)及不同體質(zhì)量對應的中位倍數(shù)（MOM）值校正系數(shù)，修正LC3.0的中位數(shù)方程、體質(zhì)量校正方程系數(shù)，見表1、2。

Table 1 The medians distribution of AFP and Free β-hCG in the two systems表1 100 543例妊娠女性在2個系統(tǒng)中的AFP和Free β-hCG中位數(shù)分布情況

2.2 中位數(shù)曲線吻合度 13 001例妊娠女性AFP和Free β-hCG中位數(shù)不同孕周的變化趨勢，與已建立方程曲線完全重合，校正因子（median factor）分別為1.01、1.00，見圖1、2。

2.3 體質(zhì)量校正系數(shù)曲線吻合度 13 001例妊娠女性樣本體質(zhì)量校正曲線與已建立方程曲線完全重合，見圖3、4。

Table 2 The MOM Correction factor of AFP and Free β-hCG in the two systems with different body mass表2 100 543例不同體質(zhì)量妊娠女性在2個系統(tǒng)中的AFP和Free β-hCG的MOM值校正系數(shù)

Figure 1 The relationship between AFP median and gestational age圖1 AFP中位數(shù)與孕周的關(guān)系

Figure 2 The relationship between Free β-hCG median and gestational age圖2 Free β-hCG中位數(shù)與孕周的關(guān)系

2.4 13 001例妊娠女性篩查結(jié)果和追蹤情況 利用高加索人群中位數(shù)系統(tǒng)進行唐氏綜合征篩查的結(jié)果為：高風險率為8.30%（1 079/13 001）。利用已建立的人群中位數(shù)系統(tǒng)進行唐氏綜合征篩查的結(jié)果為：高風險率為5.38%（700/13 001），對該700例進行遺傳咨詢，共有190例（27.1%）妊娠女性自愿進行羊膜腔穿刺，確診唐氏綜合征胎兒6例，其中妊娠女性年齡≥35歲1例，<35歲5例；筆者先后對余下12 811例妊娠女性進行隨訪：共有3例患兒為唐氏綜合征，其中1例孕中期篩查結(jié)果為高風險，經(jīng)新生兒外周血染色體檢查確診為唐氏綜合征（真陽性患者），妊娠女性年齡為22歲；2例孕中期篩查結(jié)果為低風險，經(jīng)嬰兒外周血染色體檢查確診為唐氏綜合征（假陰性患者），見表3。

Figure 3 The AFP MOM Correction factor with Different body mass圖3 不同體質(zhì)量的AFP MOM值校正系數(shù)

Figure 4 The Free β-hCG MOM Correction factor with Different body mass圖4 不同體質(zhì)量的Free β-hCG MOM值校正系數(shù)

3 討論

中位數(shù)倍數(shù)法早在20世紀70年代末由英國學者提出，是目前較為成熟和公認的用于如唐氏綜合征、愛德華綜合征及神經(jīng)管畸形等產(chǎn)前篩查的一種標準化方法[2]。其原理簡單，可通俗理解為實際測定的數(shù)值與同孕周人群的中位數(shù)值之比。在產(chǎn)前篩查風險計算中，每項篩查指標的數(shù)值都是以轉(zhuǎn)換為中位倍數(shù)（MOM值）的方式再參與到風險計算中。

Benn等[3]研究表明黑人、白人、南美洲人與其他種族包括東方人、印第安人的妊娠期AFP和Free β-hCG的中位數(shù)存在差異，即使AFP和Free β-hCG激素水平的MOM值經(jīng)體質(zhì)量校正后，這種差異在孕中期篩查的時間范圍內(nèi)也一直存在。Wang等[4]對15 096例國內(nèi)正常單胎孕婦進行研究，證實了AFP和Free β-hCG的平均水平比歐洲白人要高，分別為6%、14%。以往國內(nèi)研究報道應用AFP和Free β-hCG進行唐氏綜合征血清篩查的檢出率在60%左右[5-6]，與文獻報道的孕中期血清AFP和Free β-hCG二聯(lián)篩查71%的檢出率，5%的假陽性率存在較大出入[7-8]。這種差異可能與其風險評估軟件多使用內(nèi)置高加索人群中位數(shù)系統(tǒng)有關(guān)。2008年邊旭明等[1]研究表明依據(jù)高加索人群中位數(shù)系統(tǒng)篩查統(tǒng)計14~20周AFP和Free β-hCG的MOM值中位數(shù)為1.11~1.26，F(xiàn)ree β-hCG MOM值中位數(shù)為1.30~1.45。AFP和Free β-hCG MOM值中位數(shù)遠離1.00，不適宜中國妊娠女性的篩查。因而每個大型實驗室都應基于本地區(qū)的數(shù)據(jù)，調(diào)整篩查孕周標記物的中位數(shù)值，建立本地區(qū)的孕中期唐氏綜合征篩查中位數(shù)系統(tǒng)，隨時跟蹤中位數(shù)漂移，以達到最佳的篩查質(zhì)量[9-10]。

本研究利用3年100 543例妊娠女性AFP和Free β-hCG的數(shù)據(jù)調(diào)整并建立了天津地區(qū)孕中期唐氏綜合征篩查中位數(shù)系統(tǒng)，15~20周AFP和Free β-hCG MOM值中位數(shù)分別在0.99~1.02、0.97~1.05。另選取的13 001例妊娠女性AFP和Free β-hCG中位數(shù)曲線與已建立的中位數(shù)曲線吻合，校正因子分別為1.01，1.00，表明已建立的中位數(shù)系統(tǒng)是穩(wěn)定的，適用于天津地區(qū)。同時對該13 001例妊娠女性分別利用高加索人群中位數(shù)系統(tǒng)，天津地區(qū)人群中位數(shù)系統(tǒng)進行唐氏綜合征篩查，陽性預測值分別為0.65%、1.00%。也就是說應用高加索系統(tǒng)每檢出1例唐氏綜合征患兒需要進行154例羊膜腔穿刺，而應用本地區(qū)中位數(shù)系統(tǒng)每檢出1例唐氏綜合征患兒需要進行100例羊膜腔穿刺。這表明利用已建立的中位數(shù)系統(tǒng)進行孕中期唐氏綜合征篩查，可以有效降低假陽性率，提高篩查效率。同時也降低了不必要的介入性檢查，減少了相關(guān)胎兒的流產(chǎn)率。

Table 3 The Indicators of 13 001 cases screening in different systems表3 13 001例孕中期唐氏綜合征篩查結(jié)果（按中位數(shù)系統(tǒng)組）

[1]邊旭明，劉俊濤，戚慶煒，等.對孕中期婦女行血清學二聯(lián)指標篩查胎兒唐氏綜合征的多中心前瞻性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(11):805-809.

[2]Wald NJ,Cuckle H,Brock JH,et al.Maternal serum-alpha-fetopro?tein measurement in antenatal screening for anencephaly and spina bifida in early pregnancy.report of U.K.collaborative study on al?pha-fetoprotein in relation to neural-tube defects[J].Lancet,1977,1(8026):1323-1332.

[3]Benn PA,Clive JM,Collins R.Medians for second-trimester mater?nal serum α-fetoprotein,human chorionic gonadotropin,and uncon?jugated estriol;differences between races or ethnic groups[J].Clin Chem,1997,43(2):333-337.

[4]Wang YY,Luo J,Zhu MW,et al.Second-trimester double or triple screening for down syndrome:a comparison of chinese and cauca?sian populations[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,94(1):67-72.

[5]江蘇省出生缺陷干預項目組.26 803例中期妊娠婦女血清篩查胎兒染色體異常的結(jié)果分析[J].中華醫(yī)學雜志，2007，87（35）：2476-2480．

[6]劉啟蘭，胡婭莉，許爭峰，等.江蘇地區(qū)與人群為基礎的唐氏綜合征產(chǎn)前篩查和診斷研究[J].中華醫(yī)學遺傳學，2010，27（3）：340-342．

[7]Audibert F,Dommergues M,Benattar C,et al.Screening for Down syndrome using first-trimester ultrasound and second-trimester ma?ternal serum markers in a low-risk population:a prospective longi?tudinal study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2001,18(1):26-31.

[8]Wald NJ,Rodeck C,Hackshaw AK,et al.First and second trimester antenatal screening for down's syndrome:the results of the serum,urine and ultrasound screening study(suruss)[J].J Med Screen,2003,10(2):56-104.

[9]蔡徐山，戴清清，黃秋蘭，等.孕中期產(chǎn)前篩查血清標志物中位數(shù)倍數(shù)的應用[J].診斷學理論與實踐，2009，8（5）：502-505．

[10]宋婕萍，易松，姚妍怡.孕中期唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（12）：2071-2073．