喬源鑫，許建中，田 科

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科六病區(qū) 河南鄭州 450052)

全膝關(guān)節(jié)置換是一種滿意率超過90%的手術(shù)［1］。但是術(shù)后一年有大約20%的患者感到輕度疼痛［2－3］。目前有人提出過很多關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外原因，但是大多數(shù)情況下找不到明確原因。近年來假體內(nèi)旋不良被認(rèn)為是一種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因［4］。已有研究發(fā)現(xiàn)脛骨和股骨假體的旋轉(zhuǎn)不良會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)綜合征［8］和膝前疼痛［9］。但是尚未見有文獻(xiàn)報導(dǎo)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在不明原因疼痛患者中，內(nèi)旋定位錯誤的比率數(shù)據(jù)。另外股骨假體內(nèi)旋超過6°與疼痛相關(guān)已經(jīng)有報導(dǎo)［4］。但是脛骨假體內(nèi)旋多少度會引起疼痛卻不明確。

目的在于確定全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛組與無痛組中旋轉(zhuǎn)不良有無差異及差異性大小。從而探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與假體旋轉(zhuǎn)的關(guān)系，確定關(guān)節(jié)置換較為合適的假體安放旋轉(zhuǎn)角度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2010年11月至2011年6月之間，共做了50個史塞克后穩(wěn)定型固定平臺全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這些手術(shù)都采用股骨髓內(nèi)定位截骨與脛骨髓外定位截骨及組織松解，不保留后交叉韌帶。

膝關(guān)節(jié)伸區(qū)活動中是近乎以股骨內(nèi)外髁連線為旋轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn)的［7］。所以手術(shù)過程中，股骨假體旋轉(zhuǎn)是參照通髁線(Transepicondylar axis，TEA)。脛骨平臺旋轉(zhuǎn)是參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3。所有患者都是術(shù)后1月、3月、6月及1 a時隨訪觀察。采用的評分標(biāo)準(zhǔn)是KSS評分［5］。輕度關(guān)節(jié)疼痛被定義為在任何時候KSS＞70分。在術(shù)后1 a共有14個不明原因疼痛患者。所有疼痛患者都排除了感染、關(guān)節(jié)粘連、腰髖部病變等其他導(dǎo)致術(shù)后疼痛的明確原因［6］。也沒有任何關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。

在進(jìn)行CT掃描之前，所有的患者都要在平靜狀態(tài)下對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行KSS評分。患者術(shù)后同時進(jìn)行正側(cè)位數(shù)字化攝影，以確定假體在冠狀面及矢狀面上相對于股骨干與脛骨干解剖軸的對線情況正常。

1.2 方法

1.2.1 測量:在這50個患者中，3個出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，1個出現(xiàn)感染跡象。從而排除此研究。在患者知情同意的情況下，給剩余的46人行去偽影CT掃描。以確定脛骨、股骨端假體的旋轉(zhuǎn)角度。

CT掃描后在電腦上進(jìn)行圖片處理及角度測量。股骨假體的旋轉(zhuǎn)是通過參照經(jīng)過股骨假體遠(yuǎn)端髁平面的股骨后髁連線(Posterior condylar axis，PCA)與股骨上髁連線(Transepicondylar axis，TEA)的交角來確定的。CT上選擇股骨內(nèi)外上髁層面，股骨外上髁突起和內(nèi)上髁凹陷處的連線為股骨內(nèi)外髁外科軸(Surgical epicondylar axis，SEA)。股骨內(nèi)髁陷凹不易識別時，選擇股骨內(nèi)外髁最突出點連線，即股骨內(nèi)外上髁臨床軸(Clinical epicondylar axis ，CEA)，將其內(nèi)旋 3°作為外科軸。做與股骨外科軸(Surgical epicondylar axis，SEA)垂直的線，此線為股骨前后軸(Anterior-posterior axis，APA)。股骨假體內(nèi)，外后髁最突出點連線為股骨假體后髁軸(Posterior condylar axis，PCA)。測量股骨假體后髁角 (SEA與股骨假體后髁連線PCA夾角)。見圖1。

脛骨假體的旋轉(zhuǎn)是根據(jù)經(jīng)脛骨假體底板平面確定的(圖2)。在脛骨平臺層面，確定中點C。將CEA投射到該層面。通過中點C作CEA的垂線，也就是股骨前后軸APA在脛骨上的垂線。連接脛骨假體后緣，并作出后緣連線的垂線。這條線就是脛骨假體軸(TCA)。TCA與APA的交角就是脛骨假體內(nèi)旋的度數(shù)。該角度數(shù)也是CEA在脛骨假體層面上的投射線與脛骨假體后緣連線的交角度數(shù)。

采用盲法對每個假體旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行3次測量。取3次測量數(shù)據(jù)平均值。收集了兩組數(shù)據(jù)后，即開始對股骨與脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線的測量值計算并進(jìn)行獨立樣本的t檢驗。

對股骨假體與脛骨假體分別測量內(nèi)外旋情況及假體總旋轉(zhuǎn)(股骨假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)－脛骨假體旋轉(zhuǎn)度)。假體外旋記為正值，內(nèi)旋記為負(fù)值，中立位記為0°。

1.2.2 統(tǒng)計方法:數(shù)據(jù)用SPSS統(tǒng)計軟件處理。兩樣本為獨立樣本，首先對各樣本進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，使用W檢驗各樣本數(shù)據(jù)正態(tài)性。若是各樣本數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布且方差齊就用t檢驗;若服從正態(tài)分布但方差不齊就用校正的t檢驗;若不服從正態(tài)分布則用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理得出無論脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度還是股骨假體旋轉(zhuǎn)角度，都是服從正態(tài)分布。且疼痛組與無痛組假體旋轉(zhuǎn)角度構(gòu)成的樣本方差齊。所以選擇t檢驗。根據(jù)a=0.05檢驗水準(zhǔn)，認(rèn)為兩總體均數(shù)不同。所以疼痛組與無痛組脛骨假體與股骨假體旋轉(zhuǎn)角度存在差異。而假體總旋轉(zhuǎn)角度(股骨假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)－脛骨假體旋轉(zhuǎn)度)與疼痛無明顯差異。見表1。

2.1 股骨假體的旋轉(zhuǎn) 無痛組股骨假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)均值為0.75°± 2.92°，最大值外旋 5°，最小值內(nèi)旋 4°。疼痛組均值為 －6.00°±2.39°，最大值內(nèi)旋2°，最小值內(nèi)旋10°。統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，且方差一致。使用 t檢驗。t=7.60，P ＜0.01，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。認(rèn)為疼痛組與無痛組在股骨假體旋轉(zhuǎn)角度上有差異。在疼痛組中，有9個股骨假體內(nèi)旋超過4°，在無痛組中沒有超過4°的。兩組中的股骨假體都沒有過度外旋的情況。

2.2 脛骨假體的旋轉(zhuǎn) 無痛組脛骨假體旋轉(zhuǎn)度均值為0.44°±3.51°，最大值外旋 8°，最小值內(nèi)旋 6°。疼痛組均值為-9.43°±3.61°，最大值外旋內(nèi)旋 3°，最小值內(nèi)旋16°。統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，且方差一致。使用 t檢驗。t=8.70，P=0.000＜0.01，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。認(rèn)為疼痛組與無痛組在脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度上有差異。無痛組中沒有脛骨假體內(nèi)旋度數(shù)超過6°的。

2.3 假體總旋轉(zhuǎn) 無痛組總旋轉(zhuǎn)是0.16°±5.15°。疼痛組中，假體平均總旋轉(zhuǎn)2.36°±6.24°。兩組數(shù)據(jù)無明顯差異。均符合正態(tài)分布，且方差一致。使用t檢驗。t=1.25，P=0.218 ＞0.01，兩組數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)統(tǒng)計結(jié)果表

3 討論

在本項的研究中，旋轉(zhuǎn)不良是導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因。過度內(nèi)旋與疼痛之間有強烈的聯(lián)系。在無痛組中卻可以有股骨假體的外旋錯誤與脛骨假體的過度外旋。由此可知假體內(nèi)旋更容易導(dǎo)致術(shù)后疼痛。這項研究也證實了Barrack［9］的研究，他也確定了脛骨假體的內(nèi)旋是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛原因。本研究得出的內(nèi)旋平均值與他發(fā)現(xiàn)的膝前部疼痛患者脛骨假體內(nèi)旋6.2°很相似。

在本項的研究中，無痛組股骨假體最大內(nèi)旋為4°，脛骨假體最大內(nèi)旋6°。當(dāng)假體內(nèi)旋超過此度數(shù)，往往會引起疼痛。所以在臨床操作中可以以此為參照。假體旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致的疼痛可能是如下原因?qū)е碌?。無論是股骨還是脛骨假體過大內(nèi)旋都會導(dǎo)致疼痛。脛骨假體過度內(nèi)旋導(dǎo)致疼痛的原因如下。正常人體膝關(guān)節(jié)在屈曲過程中伴隨著約15°左右的脛骨內(nèi)旋。Siebel等的研究證實，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后雖然不能完全重建正常人體膝關(guān)節(jié)的運動模式，但屈膝過程中脛骨的內(nèi)旋活動并沒有因手術(shù)而消失。因而，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，當(dāng)脛骨假體相對于其旋轉(zhuǎn)中立位內(nèi)旋放置時，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲，脛股骨假體的旋轉(zhuǎn)錯位趨勢愈發(fā)加重。在脛股骨假體輪柱機制的導(dǎo)引下將使脛骨向外旋轉(zhuǎn)，從而使得后內(nèi)側(cè)軟組織張力增高［12］。

股骨假體旋轉(zhuǎn)不良可造成屈曲間隙不平衡和髕骨軌跡不良，使術(shù)后脛骨假體扭轉(zhuǎn)應(yīng)力增加，最終導(dǎo)致假體磨損或松動、膝前痛、髕骨軟化等并發(fā)癥［10，11］。尤其是內(nèi)旋加大時出現(xiàn)股骨內(nèi)后髁截骨量較少，會導(dǎo)致屈膝間隙緊張。這也可能是疼痛的一個原因。

本項研究限定于固定平臺假體。不確定旋轉(zhuǎn)平臺假體是否對內(nèi)旋錯誤可以更好地耐受。因為旋轉(zhuǎn)平臺假體的聚乙烯襯墊有10°的旋轉(zhuǎn)范圍。這可以在一定程度上抵消內(nèi)旋錯誤。但是臨床試驗沒有表明旋轉(zhuǎn)平臺假體比固定平臺假體在術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分及活動度上更好［13］?？傊?，內(nèi)旋錯誤，無論是脛骨假體還是股骨假體的內(nèi)旋錯誤會導(dǎo)致術(shù)后疼痛以及功能缺陷。

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