袁 峰，楊現(xiàn)會，董鐵立

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 河南鄭州 450014)

舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，激動阿片μ受體，鎮(zhèn)痛強度大，適用于心血管，神經(jīng)外科手術(shù)以及產(chǎn)科和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率較高。地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合用于靜脈自控鎮(zhèn)痛的報道較少，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)如何值得關(guān)注。本研究擬通過地佐辛與舒芬太尼聯(lián)合用于腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，比較其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與不良反應(yīng)，探討地佐辛較為適合的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛劑量，為臨床安全合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，并行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切手術(shù)患者90例，年齡45～70歲，體質(zhì)量50～80 kg，無嚴重的心、肺、肝、腎等疾病。將患者隨機分為3組，每組30例。S組:舒芬太尼 2.0 μg/kg;DS1組:地佐辛 0.2 mg/kg 聯(lián)合舒芬太尼 1.5 μg/kg;DS2組:地佐辛 0.2 mg/kg 聯(lián)合舒芬太尼1.0 μg/kg，3 組均加托烷司瓊 10 mg，用生理鹽水配成100 ml靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入手術(shù)室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(Pulse Oxygen Saturation，SpO2)及心電圖。3組患者均用咪唑安定0.04 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.15 mg/kg誘導(dǎo)后置入喉罩，接麻醉機控制呼吸。麻醉維持以丙泊酚5～10 μg/kg·h復(fù)合瑞芬太尼5～15 μg/kg·h，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)麻醉深度及肌松藥的用量。3組患者分別在手術(shù)結(jié)束前15 min給予各組預(yù)注的配置液10 ml作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負荷量，接靜脈鎮(zhèn)痛泵行PCIA，負荷劑量5 ml，背景劑量2 ml/h，單次PCIA劑量 0.5 ml，鎖定時間 15 min。

1.3 觀察指標 開放鎮(zhèn)痛泵后4、8、16、24和36 h進行觀察并記錄以下指標。

1.3.1 視覺模擬評分法(VAS):0分為無痛，10分為劇痛，VAS＜3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，3～4分基本滿意，≤4分為有效，≥5分為鎮(zhèn)痛差。

1.3.2 Ramesay鎮(zhèn)靜評分:2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度(1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分嗜睡、能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒)。

1.3.3 記錄有無惡心、嘔吐、頭暈及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 3組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)及ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 3組一般資料比較(n=30)

2.2 3組患者的VAS評分比較 S2組術(shù)后各時點的VAS評分均高于DS1組及 S組(P ＜0.05)，DS1組術(shù)后各時點的VAS評分與S組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后各時點的VAS評分(±s，分)

表2 3組患者術(shù)后各時點的VAS評分(±s，分)

★與DS2組比較，P＜0.05。

組別 n 4 h 8 h 16 h 24 h 36 h DS2 30 4.03 ±0.76 4.67 ±0.76 3.80 ±0.71 3.53 ±0.57 3.30 ±0.79 DS1 30 1.20 ±0.48★ 1.67 ±0.55★ 1.47 ±0.51★ 1.17 ±0.46★ 1.17 ±0.75★S 30 1.10 ±0.48★ 1.50 ±0.51★ 1.37 ±0.49★ 1.10 ±0.61★ 1.03 ±0.67★

2.3 3組患者的Ramesay鎮(zhèn)靜評分比較 DS1組及S組術(shù)后4、8、16和24 h點的Ramesay鎮(zhèn)靜評分均高于DS2組(P＜0.05)，與 DS1組比較，S組術(shù)后8 h及16 h的Ramesay鎮(zhèn)靜評分均升高(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后各時點的Ramesay鎮(zhèn)靜評分(±s，分)

表3 3組患者術(shù)后各時點的Ramesay鎮(zhèn)靜評分(±s，分)

★與DS2組比較，P＜0.05;●與DS1組比較，P＜0.05。

組別 n 4 h 8 h 16 h 24 h 36 h DS2 30 1.63 ±0.61 1.87 ±0.63 2.10 ±0.31 2.17 ±0.38 2.23 ±0.43 DS1 30 3.27 ±0.45★ 3.37 ±0.49★ 3.33 ±0.48★ 3.27 ±0.45★ 2.33 ±0.48 S 30 3.37 ±0.56★ 3.90 ±0.66★● 3.87 ±0.51★● 3.47 ±0.51★ 2.53 ±0.57★

2.4 3組患者的不良反應(yīng)比較 DS2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)外，DS1組中有3例(10%)發(fā)生惡心及3例(10%)出現(xiàn)頭暈，與DS2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);S組中有11例(36.67%)發(fā)生惡心，與DS1組、DS2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。均給予止吐藥物后，癥狀及時緩解。見表4。

表4 四組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較［n(%)］

3 討論

術(shù)后痛屬急性疼痛，持續(xù)時間短，但較劇烈，不僅影響全身各系統(tǒng)的功能，還可引起一些嚴重的并發(fā)癥，將對機體多個方面帶來不良反應(yīng)，直接妨礙術(shù)后的順利康復(fù)，甚至造成意外［1］。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該受到重視。

舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，激動阿片μ受體，鎮(zhèn)痛效價約為芬太尼的5～10倍，具有鎮(zhèn)痛強度大，較易透過細胞膜和血腦屏障，用藥后血液動力學較穩(wěn)定，適用于心血管，神經(jīng)外科手術(shù)以及產(chǎn)科和術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼具有一般阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，包括全身肌肉強直，呼吸抑制，術(shù)后惡心嘔吐，心動過緩和低血壓，皮膚瘙癢和寒顫，偶有尿潴留發(fā)生等［2，3］。趙同軍［4］報道 2.0 μg/kg 的舒芬太尼用于開胸手術(shù)自控靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，優(yōu)于芬太尼。因此選用舒芬太尼2.0 μg/kg作為本實驗的對照組。

研究表明，阿片受體激動-拮抗劑靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesic pump，PCIA)給藥對患者的手術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的［5］，而且用于術(shù)后PCEA也有良好的鎮(zhèn)痛效果［6］。地佐辛是結(jié)構(gòu)類似于鎮(zhèn)痛新的阿片受體激動-拮抗劑，是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，激動κ受體，會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［7］;對μ受體只引起較弱的效應(yīng)，有時還可以對抗激動藥的部分效應(yīng)，及表現(xiàn)部分阻斷作用，故而相關(guān)不良反應(yīng)較少，而被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。本實驗結(jié)果顯示，各時間點的DS1及S組的鎮(zhèn)痛效果相似，均強于DS2組。與DS2組比較，DS1及S組術(shù)后4、8、16及24 h的Ramesay鎮(zhèn)靜評分均升高;36 h的Ramesay鎮(zhèn)靜評分，S組升高，而DS1組與DS2組相當，這說明在提供相似程度的鎮(zhèn)痛效果的同時，地佐辛出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象的發(fā)生低于舒芬太尼;更有趣的是術(shù)后8及16 h的鎮(zhèn)靜程度，S組強于DS1組，這再次顯示地佐辛出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象較少，其安全性優(yōu)于舒芬太尼。與DS1及DS2組比較，S組有36.67%的患者出現(xiàn)惡心，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，經(jīng)及時處理癥狀緩解，這更加說明了地佐辛的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生較少。

綜上所述，地佐辛0.2 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼1.5 μg/kg用于腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛時的鎮(zhèn)痛效果明顯，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

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