韓文杰，劉恒亮，劉 洋，耿國(guó)英

(鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南鄭州 450003)

中國(guó)心臟調(diào)查顯示77%冠心病患者合并高血糖，其中糖尿病占52.9%［1］。DM患者已明顯發(fā)生大血管病變。臂－踝脈搏波速度作為無創(chuàng)評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的方法正日益受到重視［2］。本文通過對(duì)冠心病并DM患者給予二甲雙胍片和格列齊特緩釋片，觀察治療前后PWV的變化，探討短期降糖治療對(duì)動(dòng)脈順應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年6月至2010年12月期間在鄭州人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠脈造影證實(shí)為冠心病并DM的穩(wěn)定性心絞痛70例，男43例，女27例，平均年齡(63.71±8.38)歲。所有入選者均思維清楚、意識(shí)正常，能配合醫(yī)護(hù)人員做完測(cè)試，至少能安靜平臥10 min以上者，所有研究對(duì)象在試驗(yàn)前均簽訂知情同意書，每月至少門診或電話隨訪1次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有受試者符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。冠脈造影病變血管狹窄處管腔直徑與狹窄處近端或遠(yuǎn)端的“正?！毖苤睆较啾龋⒂?jì)算其百分?jǐn)?shù)，狹窄程度≥50%為陽性，診斷為冠心病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓;②3個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)急性心肌梗塞，不穩(wěn)定心絞痛，中風(fēng)或TIA發(fā)作;③NYHA心衰分級(jí)III級(jí)或IV級(jí);④嚴(yán)重心律失常;⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者(ALT ＞3× 正常上限，eGFR ＜30 ml/min·1.73 m2);⑥外周動(dòng)脈疾病;⑦永久性心臟起搏器植入術(shù)后的患者;⑧近期急性損傷、感染、腫瘤、結(jié)核及風(fēng)濕等炎癥性疾病的患者。

1.4 方法 所有受試者于8～10時(shí)(空腹10～12 h)采取靜脈血，分別測(cè)定血脂、FPG、2 h PG、HbA1c、hs－CRP、NO、ET;FPG正常者行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，篩查DM患者。①hs-CRP的測(cè)定:采用免疫比濁法，試劑盒由日本生研株式會(huì)社提供;②NO及ET的測(cè)定:采用ELISA法，試劑盒由上海今邁生物科技公司提供;③HbA1c的測(cè)定:采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒由南京生物科技有限公司提供;④血糖、血脂采用全自動(dòng)生化分析儀;⑤baPWV的測(cè)定:使用由日本Colin公司生產(chǎn)的動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀VP-2000(BP203RPE-Ⅱ型，PWV/ABI型)，檢查前記錄患者的年齡、性別、身高及體重，患者靜息15 min以上，在25℃左右的室溫下測(cè)定臂踝動(dòng)脈PWV作為評(píng)估大動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，患者平臥于檢查床上，四肢縛4個(gè)示波血壓袖帶，連接好肢導(dǎo)聯(lián)心電圖電極，并將一個(gè)心音圖傳感器放置在心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V4的位置上，4個(gè)袖帶同時(shí)充放氣，并監(jiān)測(cè)心電圖和心音圖。取左右兩側(cè)baPWV的高值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每個(gè)受試者均測(cè)量baPWV、SBP、DBP。所有受試者在冠心病規(guī)范化用藥、嚴(yán)格控制飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的前提下，給予二甲雙胍片(商品名格華止，上海施貴寶制藥公司生產(chǎn))，850 mg/次，1次/d，如果血糖未達(dá)標(biāo)，加服格列齊特緩釋片(商品名達(dá)美康，法國(guó)施維雅制藥公司生產(chǎn))，30 mg/次，1次/d，每?jī)芍軠y(cè)量1次血糖，血糖仍不達(dá)標(biāo)者將格列齊特緩釋片(達(dá)美康)至60～120 mg/d，或/和二甲雙胍加量至 1 700 mg/d，F(xiàn)PG控制在3.9～7.2 mmol/L之間，餐后血糖控制在10.0 mmol/L 以下，HbA1c在6.5% ～7.0%之間，3 例因血糖不達(dá)標(biāo)而改用胰島素治療(男2例，女1例)。連續(xù)服藥6個(gè)月，服藥期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能。每月至少門診隨訪1次，測(cè)定服藥后PWV值及相關(guān)指標(biāo)的變化。失訪2例(男女各1例)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS 11.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，治療前后用自身配對(duì)比較t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

治療后 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、LDL-C 及 hs-CRP較治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，NO明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而 SBP、DBP、TC、HDL-C、baPWV 及 ET 較治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 冠心病并DM患者治療前后baPWV與臨床生化指標(biāo)的比較(±s)

表1 冠心病并DM患者治療前后baPWV與臨床生化指標(biāo)的比較(±s)

128.03 ±9.80 126.43 ±7.97 0.671 0.505 DBP(mmHg) 76.85 ±9.21 75.00 ±6.81 0.227 0.829 FPG(mmol/L) 8.64 ±1.75 6.13 ±1.70 7.540 0.000 2hPG(mmol/L) 14.11 ±2.28 9.21 ±4.85 9.451 0.000 HbA1c(%) 8.63 ±1.16 6.74 ±1.37 5.248 0.000 TC(mmol/L) 5.02 ±1.04 4.71 ±0.98 0.323 0.748 TG(mmol/L) 2.64 ±0.80 1.57 ±0.62 3.714 0.000 HDL-C(mmol/L)0.75 ±0.33 0.72 ±0.34 0.616 0.541 LDL-C(mmol/L)3.56 ±0.94 2.61 ±0.84 3.170 0.000 hs-CRP(mg/L)1.71 ±0.52 1.24 ±0.31 2.796 0.000 NO(μmol/L)35.47 ±9.10 53.83 ±13.89 5.850 0.000 ET(pg/L)112.46 ±23.20 104.62 ±13.20 0.912 0.103 baPWV(cm/s)t P SBP(mmHg)觀察指標(biāo) 治療前 治療后1638 ±165 1595 ±163 0.784 0.459

3 討論

糖尿病是冠心病的等危癥，是心血管事件重要危險(xiǎn)因素，DM患者發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯增高，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化［4］。PWV被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈僵硬度及評(píng)估動(dòng)脈血管功能變化簡(jiǎn)捷、有效、可重復(fù)的非侵入性指標(biāo)，能夠綜合反映各種危險(xiǎn)因素對(duì)血管的損傷。PWV的大小反映了動(dòng)脈彈性或順應(yīng)性，其數(shù)值越大，表明動(dòng)脈彈性越差、動(dòng)脈僵硬度越高;反之，動(dòng)脈僵硬度越低，血管壁的順應(yīng)性越好，PWV 越慢［5］。

冠心病并DM的治療除嚴(yán)格控制飲食、適宜運(yùn)動(dòng)及規(guī)范化冠心病基礎(chǔ)用藥之外，還要進(jìn)行合理的降糖治療。二甲雙胍是作為一線口服降糖藥，在糖尿病的治療中已得到了充分的肯定，近年來研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍除改善糖脂代謝、減少胰島素抵抗外，還有抗炎、抗氧化應(yīng)激等抗AS的作用［6］。格列齊特是第二代磺脲類藥物，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖水平，顯著增加餐后胰島素和c-肽分泌水平。除上述作用外，格劑齊特還有減少微血栓的形成［7］，降低LDL-C氧化，清除氧自由基，抗氧化應(yīng)激，從而達(dá)到抗 AS作用。

本研究顯示冠心病并DM患者經(jīng)冠心病的規(guī)范化治療及降糖治療后，F(xiàn)BG 降至 3.9～7.2 mmol/L，2 hPG降至7～10 mmol，HbA1c降至7.0%以下，較治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TG、LDL-C及較hs-CRP治療前明顯降低，NO明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而baPWV及ET較治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即通過短期藥物干預(yù)尚不能改善冠心病合并DM患者大動(dòng)脈的彈性，逆轉(zhuǎn)大血管AS的進(jìn)展。UKPDS研究［8］對(duì)5 012例新診斷的DM患者分為強(qiáng)化降糖組或飲食控制組，隨訪平均時(shí)間10年，結(jié)果顯示強(qiáng)化降糖組微血管并發(fā)癥顯著降低，但大血管病發(fā)癥未見顯著降低。ACCORD研究顯示強(qiáng)化降糖主要終點(diǎn)未見明顯降低，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于常規(guī)治療組，因而提前終止實(shí)驗(yàn)［9］。ADVANCE研究提示強(qiáng)化降糖主要大血管事件及全因死亡率無顯著差異。因冠心病并DM患者大血管的病變受多重危險(xiǎn)因素的影響的結(jié)果，降糖藥物干預(yù)的效果也受到DM的病程、干預(yù)的時(shí)間、大血管的病變程度以及降糖藥物的副作用的影響，所以要逆轉(zhuǎn)DM患者的大血管病變，有待于長(zhǎng)期、合理、多因素的干預(yù)治療。

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