張 寧，朱曉明，陳明耀，務(wù) 森

(河南省人民醫(yī)院胸部腫瘤診斷治療中心 河南鄭州 450003)

惡性胸腔積液占全部胸腔積液的38% ～53%，是肺癌、惡性縱隔腫瘤等胸部腫瘤性疾病的晚期常見臨床表現(xiàn)，也多見于胸腔外器官惡性腫瘤胸膜腔轉(zhuǎn)移者，惡性腹腔積液常見于消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者。積液一旦發(fā)生，則生長迅速，難以有效控制，往往促進疾病的發(fā)展，同時嚴重影響患者生存質(zhì)量［1］。河南省人民醫(yī)院胸部腫瘤診斷治療中心自2008年7月至2011年7月采用豬尾式導(dǎo)管置入術(shù)治療惡性胸、腹腔積液，并采用規(guī)范灌注化療，取得良好的近期療效。具有操作簡單、創(chuàng)傷小、疼痛輕、可長期持續(xù)帶管重復(fù)治療的特點，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集入組共計78例惡性胸、腹腔積液患者，其中男性46例，女性32例，年齡46～76歲，平均年齡(59.2±3.6)歲，其中非小細胞肺癌28例(腺癌20例，鱗癌8例)，食管癌12例，惡性胸腺瘤8例，賁門癌腹腔轉(zhuǎn)移20例，卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移10例。生活質(zhì)量評價(QOL)參考KPS評分標準，＜50分61例，60～70分12例，＞80分5例。所有患者均經(jīng)過彩超定位確診積液存在，經(jīng)細胞病理學證實為惡性積液，并排除結(jié)核、結(jié)締組織病等。

1.2 治療方法 所有患者均于彩超下行積液定位，然后于定位點行豬尾式導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)中盡可能將導(dǎo)管置入胸、腹腔內(nèi)足夠深度，拔出導(dǎo)絲后導(dǎo)管前端自動卷曲如豬尾狀，不易脫落，于積液引流最順暢深度縫合固定導(dǎo)管，將積液送細胞病理學檢查以確認是否存在腫瘤細胞。每日沖洗導(dǎo)管，以保持通暢。排盡積液后以生理鹽水稀釋順鉑40～60 mg/m2行胸、腹腔內(nèi)灌注化療，灌注后關(guān)閉導(dǎo)管，囑患者于床上每半小時翻轉(zhuǎn)體位1次，以使藥物均勻分布，同時對癥治療疼痛、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)。注藥24 h后開放導(dǎo)管，觀察3 d，如積液控制不佳則再次注藥，對于頑固性積液短期難以控制者可長期帶管定期化療。

1.3 療效觀察 患者接受置入術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查彩超以觀察積液量的變化，判斷豬尾式導(dǎo)管的引流效果和化療藥物療效以及是否有包裹性積液形成，觀察積液量變化，并評價患者臨床癥狀和生活質(zhì)量變化。對于不良反應(yīng)較明顯的患者應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標并及時治療。

1.4 評價標準

1.4.1 近期客觀療效:治療前后根據(jù)彩超報告對比，療效按照WHO標準評價:完全緩解(CR):積液消失維持4周以上;部分緩解(PR):積液顯著減少50%以上并維持4周以上;無效(NC):積液減少不足或增加不超過50%;進展(PD)積液增加50%以上。CR+PR為客觀有效率。

1.4.2 生活質(zhì)量:生活質(zhì)量評價(QOL)參考KPS評分標準，評分增加≥10分為改善，增加或者減少不足10分為穩(wěn)定，減少≥10分為下降。

1.4.3 不良反應(yīng):藥物毒副作用參考美國國家癌癥研究所常見毒性反應(yīng)標準(NCI－CTC)3.0版分級評價標準。

1.4.4 統(tǒng)計學處理:應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計算CR率、PR率、客觀有效率、生活質(zhì)量改善率和積液中位緩解時間。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 全組78例患者均接受置管術(shù)并灌注化療1～6周期，中位周期數(shù)為3，共計完成252周期，獲得CR45例，PR29例，客觀有效率為94.87%(74/78)。療效分析見表1。

表1 療效分析(n，%)

其中非小細胞肺癌患者 CR20例，PR7例，NC1例，客觀有效率96.43%;食管癌患者CR6例，PR5例，NC1例，客觀有效率91.67%;惡性胸腺瘤患者CR3例，PR4例，NC1例，客觀有效率87.5%;賁門癌腹腔積液患者CR11例，PR8例，NC1例，客觀有效率95%。積液緩解持續(xù)時間14～180 d，中位緩解時間68 d。不良反應(yīng)主要與胸膜刺激反應(yīng)及化療藥物相關(guān)，包括疼痛78%，惡心嘔吐15%，發(fā)熱10%，白細胞下降4%。

2.2 生活質(zhì)量 參考Karnofsky評分標準(KPS)評價生存質(zhì)量(QOL)，根據(jù)治療前后 KPS評分變化，見表2。

表2 生活質(zhì)量評價(n，%)

非小細胞肺癌患者改善15例，穩(wěn)定12例，下降1例，改善率96.43%;食管癌患者改善4例，穩(wěn)定7例，下降1例，改善率96.43%，惡性胸腺瘤患者改善5例，穩(wěn)定2例，下降1例，改善率87.5%，賁門癌腹腔積液患者改善16例，穩(wěn)定3例，下降1例，改善率95%。

2.3 不良反應(yīng)

2.3.1 置管術(shù)的不良反應(yīng):豬尾式導(dǎo)管材質(zhì)為聚脲胺酯，組織相容性好，但是由于質(zhì)地柔軟，穿刺過程必須借助空心穿刺針和金屬導(dǎo)絲，可能出現(xiàn)刺破肺部導(dǎo)致氣胸，誤傷縱隔血管導(dǎo)致血胸，置入腹腔有誤傷腸管和膀胱的風險，置管成功后如過快引流積液，易導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫、胸膜休克、血壓驟降等風險。本組出現(xiàn)氣胸1例，考慮胸腔內(nèi)存在粘連帶撕裂所致。

2.3.2 腔內(nèi)注藥化療的不良反應(yīng):不良反應(yīng)主要與胸、腹膜刺激反應(yīng)及化療藥物毒性相關(guān)，包括疼痛78%，惡心嘔吐15%，發(fā)熱10%，白細胞下降4%。經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

2.3.3 長期帶管的不良反應(yīng):主要包括穿刺點疼痛、局部感染和導(dǎo)管意外脫落。穿刺點每日必須消毒，更換透明敷貼，以減少局部感染可能，如出現(xiàn)胸、腹腔感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。本組患者帶管最長時間達6周，行多次注藥化療，未出現(xiàn)胸、腹腔感染。

3 討論

惡性胸、腹腔積液是多種胸、腹腔惡性腫瘤性疾病進展期的常見并發(fā)癥，統(tǒng)計資料顯示，大約15%胸、腹部腫瘤患者確診時已伴有惡性積液，在疾病整個病程中約50%患者會出現(xiàn)積液癥狀。惡性積液的產(chǎn)生機制是:腫瘤細胞種植在胸、腹膜腔內(nèi)引起胸、腹膜的類炎癥反應(yīng)，使得毛細血管的通透性增加，液體滲入腔內(nèi)產(chǎn)生積液，腫瘤細胞對淋巴系統(tǒng)的破壞導(dǎo)致淋巴液回流障礙，使得體液重吸收減少，蓄積增加。惡性積液一旦發(fā)生，則生長迅速，難以有效控制，往往促進疾病的發(fā)展，同時嚴重影響患者生存質(zhì)量。根據(jù)腫瘤類別及惡性程度不同，此類患者中位生存期僅為3～12個月［2］。因此，針對積液的治療不僅在于置管引流積液減輕其壓迫癥狀，而且要同時通過腔內(nèi)注藥化療直接殺滅腫瘤細胞，達到控制積液生長的目的，以期改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間［3］。

傳統(tǒng)的閉式引流術(shù)需要在胸壁、腹壁做切口并分離皮下、肌肉等組織，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，并且長期留置大口徑導(dǎo)管疼痛感明顯，增加局部及體腔感染機率，部分患者甚至出現(xiàn)置管處皮膚潰爛、積液滲漏癥狀。豬尾式導(dǎo)管置入術(shù)屬于微創(chuàng)操作，步驟簡單，創(chuàng)傷小，疼痛輕，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法［4］，更重要的是豬尾式導(dǎo)管內(nèi)徑小于傳統(tǒng)胸管卻大于中心靜脈導(dǎo)管，引流速度快，不易阻塞，可以長期帶管引流，重復(fù)灌注化療，提高治療效果。本組所有患者治療期間均引流通暢，無感染性并發(fā)癥，無積液滲漏，明顯改善了患者的壓迫癥狀，提高生活質(zhì)量。

灌注化療是治療惡性積液的重要方法，通過灌注化療藥物可以直接殺滅癌細胞，達到消除積液的目的，還可以刺激胸腹膜造成化學性炎癥致粘連，起到胸膜固定術(shù)的作用［5］。灌注化療藥物有許多種類，順鉑療效確切，是首選藥物。本組患者全部使用順鉑，非小細胞肺癌患者客觀有效率96.56%，其他原因胸腔積液患者有效率91.67%，腹腔積液患者有效率87.5%。肺癌患者有效率最高，腹腔積液患者最低。因此，惡性積液的腔內(nèi)化療反應(yīng)在一定程度上取決于原發(fā)灶部位及其生物學行為的惡性程度。雖然能不排除全身化療在積液控制中的作用，但總的來說，灌注化療可能是更有效的治療措施。不良反應(yīng)包括胸痛78%，惡心嘔吐15%，發(fā)熱10%，白細胞下降4%，與化療藥物的化學刺激相關(guān)，因此注藥前應(yīng)常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、止吐藥物。對于長期帶管重復(fù)灌注化療患者應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，避免出現(xiàn)嚴重骨髓抑制。

［1］Siqueira F，Kelly T，Sammy Saab，et al.Refractory Ascites:Pathogenesis，Clinical Impact，and Management［J］.Gastroenterology ＆Hepatology，2009，5(9):647-656.

［2］Adam R A，Adam Y G.Malignant ascites:past，present，and future［J］.Am Coll Surg，2004，198(6):999-1011.

［3］Roberts M E，Neville E，Richard G B，et al.Management of a malignant pleural effusion:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010［J］.Thorax，2010，65(2):32-40.

［4］Tremblay A，Michaud G.Single-center experience with 250 tunneled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion ［J］.Chest，2006，129(6):362-368.

［5］Putnam J B，Light R W，Rodriguez R M，et al.A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions［J］.Cancer，2009，86(10):1992-1999.