陸衛(wèi)風(fēng)，楊 波，王本瀚，郭效東，郝文明，劉明輝

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450052;2.解放軍第153中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 鄭州 450042)

難治性癲癇，又稱頑固性癲癇，通過抗癲癇藥物治療不能控制發(fā)作的一部分患者可以考慮癲癇外科治療，癲癇灶全切除是癲癇外科的最終目標(biāo)，這一原則從1870年癲癇外科誕生到現(xiàn)在從沒改變過。癲癇產(chǎn)生區(qū)是能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的皮質(zhì)區(qū)域，必須完全切除才能使發(fā)作終止，然而沒有一項技術(shù)能夠精確定位這個區(qū)域［1］，這給手術(shù)切除帶來困難，而且單純的所謂“已知”癲癇灶切除可能遺漏其它未知的癲癇灶而影響療效。利用手術(shù)計劃系統(tǒng)，在計算機(jī)輔助下把腦MRI及CT圖像融合，定位靶點坐標(biāo)，對42例診斷符合為難治性癲癇的患者行腦立體定向射頻熱凝毀損術(shù)治療，治療結(jié)果顯示手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，報告如下。

1 方法

1.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 解放軍153醫(yī)院神經(jīng)外科從2007年6月至2012年6月收治的難治性癲癇患者中選出42例，所選病例均符合癲癇的立體定向手術(shù)適應(yīng)證:①多發(fā)性致癇灶或者兩側(cè)半球呈廣泛而無局限性癲癇電活動者;②癲癇灶局限于一側(cè)半球而無局灶性腦器質(zhì)性損害者;③致癇灶位于重要功能區(qū)而不宜行切除術(shù)者;④精神障礙癥狀為主，伴有智能障礙而禁止行經(jīng)典切除手術(shù)者?；颊咔闆r:男性33例，女性9例;年齡6～57 歲，平均24歲，病程6～29 a，平均14.8 a。癲癇病程中伴有智力減退12例，伴發(fā)精神癥狀8例。視頻EEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦電雙側(cè)彌散異常但以一側(cè)為主15例，以單側(cè)額顳為主15例，以單側(cè)顳葉為主7例，雙側(cè)彌散異常無法定側(cè)6例。發(fā)作類型中以全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作(大發(fā)作)為主，占35例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作7例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后常規(guī)行3.0T MR掃描(德國Siemens公司)，得到Dicom圖像數(shù)據(jù)后輸入立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)(德國BrainLab公司)。氣管插管全麻后安裝定位框架(瑞典Leksell公司)，護(hù)送病人至64排螺旋CT行2 mm薄層定位掃描，建立腦與框架坐標(biāo)系統(tǒng)，然后在手術(shù)計劃系統(tǒng)中實現(xiàn)術(shù)前腦MRI與CT定位數(shù)據(jù)的圖像融合，在融合界面上標(biāo)定毀損靶點，計算機(jī)手術(shù)計劃系統(tǒng)自動獲得靶點坐標(biāo)。我們在計算機(jī)MRI界面上結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)圖譜點取異常腦電主側(cè)的Forel-H(紅核前區(qū))、胼胝體前1/3處、杏仁核海馬復(fù)合體作為毀損靶點，對有精神癥狀的患者可增加扣帶回前部靶點。手術(shù)采用射頻毀損，即射頻電極穿刺靶點后啟動射頻電流毀損靶點。術(shù)前定位與術(shù)后復(fù)查MRI對比見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前定位胼胝體靶點

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評定 術(shù)后療效的評定采用國際抗癲癇聯(lián)盟提出的療效評定標(biāo)準(zhǔn):①滿意:癲癇發(fā)作完全消失，除外術(shù)后早期幾次癲癇發(fā)作，或每年偶爾1～2次發(fā)作;②顯著改善:癲癇發(fā)作減少75%;③良好:癲癇發(fā)作減少大于50%;④效差:癲癇發(fā)作減少25% ～50%;⑤無改善。42例患者術(shù)后全部隨訪，隨訪時間為術(shù)后2～60個月，平均21個月。42例患者術(shù)后總療效評定結(jié)果見表1。

圖2 術(shù)后MRI可見靶點毀損部位

表1 術(shù)后癲癇療效評定

2.2 術(shù)后短期并發(fā)癥 雖然腦立體定向手術(shù)具有操作簡單、對周圍組織結(jié)構(gòu)損傷小等優(yōu)點，但是由于手術(shù)操作的“閉合性”，一些并發(fā)癥仍然難以避免［2］?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥有:出血、感染、偏癱、記憶減退、反應(yīng)遲鈍等，分析患者出現(xiàn)偏癱可能是因為毀損Forel－H區(qū)周圍水腫影響到了內(nèi)囊后肢;記憶減退主要影響到近期記憶力，與主側(cè)的海馬結(jié)構(gòu)全程毀損有關(guān);反應(yīng)遲鈍常出現(xiàn)于原來就伴有智力減退的病例，與胼胝體前部的毀損有關(guān)。

3 討論

3.1 難治性癲癇的外科治療現(xiàn)狀 癲癇是神經(jīng)科常見病，根據(jù)Kwan和Brodie的研究，新發(fā)病的癲癇患者中約40%是具有手術(shù)適應(yīng)證的潛在病例［3］，這些患者經(jīng)過常規(guī)的藥物治療后最終發(fā)展為不同程度的神經(jīng)功能障礙和精神衰退，神經(jīng)電生理監(jiān)測常顯示彌散性發(fā)放，很難定位定側(cè)，CT、MRI和PET-CT等影像學(xué)檢查也難以有結(jié)構(gòu)性異常的發(fā)現(xiàn)。另外有些能明確的致癇灶位置深，或處于功能區(qū)，開顱手術(shù)切除難以到達(dá)，況且手術(shù)創(chuàng)傷大，有可能傷及重要功能區(qū)而出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，使手術(shù)得不償失。立體定向手術(shù)能精確定位，能廣泛涉及顱內(nèi)各個靶點部位，從而實現(xiàn)真正的微創(chuàng)，突破了傳統(tǒng)的癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證范圍。

3.2 腦立體定向手術(shù)治療的原理 Stephanova根據(jù)長期對深部腦電活動的連續(xù)記錄數(shù)據(jù)，在神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)及電生理學(xué)的基礎(chǔ)上提出:癲癇腦內(nèi)放電涉及的神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)包括丘腦、紋狀體蒼白球系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和皮層結(jié)構(gòu)，在所有異常放電的系統(tǒng)中，往往存在著放電優(yōu)勢灶，即為扳機(jī)點(main trigger point)，通常認(rèn)為Forel－H(紅核前區(qū))、胼胝體前1/3處、杏仁核海馬復(fù)合體在癲癇異常放電過程中起重要的激發(fā)和強(qiáng)化作用。利用腦立體定向手術(shù)計劃系統(tǒng)，將術(shù)前腦MRI及CT定位圖像融合，精確、同時、多點毀損致癇灶、放電傳播通路和致癇灶強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，從而使致癇灶的強(qiáng)化結(jié)構(gòu)興奮性降低，破壞了癲癇放電的傳導(dǎo)途徑，最終可能全面控制癲癇放電在全腦的擴(kuò)散［4］。

3.3 目前手術(shù)存在的問題和術(shù)后并發(fā)癥 幾乎所有病例均涉及Forel-H區(qū)的毀損，F(xiàn)orel-H位置毗鄰內(nèi)囊、紅核和底丘腦核，損傷鄰近結(jié)構(gòu)可發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如偏癱。我們在計算機(jī)工作站中把Schaltenbrand-Talairach標(biāo)準(zhǔn)腦圖譜和CT/MR圖像融合，使Forel-H成為可視化定位靶點，利用尖端為1 mm×4 mm的射頻電極，在毀損溫度62℃，持續(xù)40 s的條件下對靶點進(jìn)行射頻熱凝毀損，以減少對周圍結(jié)構(gòu)的影響。7例術(shù)后出現(xiàn)肢體一過性的輕癱，這考慮是因為患者腦結(jié)構(gòu)自身發(fā)育的個體特點與標(biāo)準(zhǔn)腦圖譜差異過大導(dǎo)致定位偏差?；颊叩男g(shù)后并發(fā)癥多為短期并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)輕度偏癱、記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍、情感淡漠、嗜睡、尿失禁等，以上癥狀于術(shù)后2周內(nèi)基本恢復(fù)正常，未對患者的功能造成影響。

術(shù)后經(jīng)過系統(tǒng)隨訪，對照患者術(shù)前發(fā)作的程度和頻度，顯示手術(shù)的總有效率為90%以上。腦立體定向手術(shù)治療難治性癲癇為微創(chuàng)治療，具有相對安全、治療范圍廣泛、同時能控制精神障礙等優(yōu)點，但是目前毀損性手術(shù)存在倫理性爭議、可能影響其它高級腦功能等問題，手術(shù)療效也尚待進(jìn)一步的神經(jīng)科學(xué)的基礎(chǔ)研究來得以提高。

［1］Hans O.Lüders，Youssef G.Comair.Epilepsy surgery［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2003:182.

［2］江澄川，汪業(yè)漢，張可成.現(xiàn)代功能神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:338.

［3］Kwan P，Brodie M J.Early identification of refractory epilepsy［J］.N Eng1 J Med，2000，342(5):314-319.

［4］Anderson C A，Arcniegas D B.Neurosurgical interventions for neuropsychiatric syndromes［J］.Curr Psychiatry Rep，2004，6(5):355-363.