鐘 偉

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽 212300

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可以改善臨床癥狀和心功能，促進(jìn)患者心室重塑，改善患者心肌的生物功能，提高生活質(zhì)量，降低患者心血管事件的發(fā)生率，提高患者長期生存率，是臨床治療充血性心力衰竭的重要藥物。慢性腎衰竭維持性血液透析患者由于攝入不足，消化吸收不良，合成減少，透析中丟失等原因，可出現(xiàn)左卡尼汀缺乏，導(dǎo)致心肌和其他肌肉病變，影響心肌收縮力，在透析過程中常發(fā)生肌痙攣、心律失常、低血壓等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期存活率。該文探討該院2006年1月—2011年12月期間應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合左卡尼汀在維持性血液透析患者充血性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

丹陽市人民醫(yī)院血液凈化室進(jìn)行維持性血液透析合并慢性心力衰竭，透析6個(gè)月以上的尿毒癥患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡45～68歲，平均55歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化4例。按美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：心功能Ⅲ級(jí)15例，心功能Ⅳ級(jí)17例。

1.2 方法

常規(guī)血液透析患者3次/周，4 h/次，透析器面積1.4 m2，一次性透析器，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，在透析充分基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心、血管擴(kuò)張藥治療，一月后查心電圖、全胸片、超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)心功能分級(jí)。在原治療基礎(chǔ)上加厄貝沙坦150 mg/d口服聯(lián)合左卡尼汀1.0靜脈注射，治療1個(gè)月，重復(fù)上述檢查，評(píng)價(jià)心功能分級(jí)。

1.3 療效判斷

NYHA心功能無改善或惡化為無效，提高1級(jí)為有效，提高2級(jí)為顯著有效。有效加顯著有效為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀的變化

對(duì)照組和治療組在療程結(jié)束后，患者精神狀態(tài)，食欲，透析中肌痙攣與低血壓發(fā)生率、胸悶均有明顯改善（P＜0.05）。兩組的心絞痛，心律失常都有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

治療后心功能改善28例（Ⅲ級(jí)有效例14例，顯著有效6例，Ⅳ級(jí)有效13例，顯著有效8例），無效4例，總有效率87.5℅，顯著有效率43.75%。治療前后各項(xiàng)指標(biāo)，見表2。

表1 治療前后臨床癥狀變化

表2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化（±s）

表2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化（±s）

注：與治療前比較，P＜0.05。

時(shí)間 心率 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） 心胸比LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))FS（左室短軸縮短率)治療前治療后108±10 78±8 161.5±13.75 138.4±8.6 95.5±7.3 85.6±8.4 0.57±0.45 0.52±0.30 0.37±0.04 0.53±0.03 0.18±0.03 0.24±0.03

出現(xiàn)1例干咳，能忍受。

3 討論

血液透析患者心血管疾病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般人群，充血性心力衰竭是維持性血液透析患者最長見的并發(fā)癥之一。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，心力衰竭患者，心肌ACE-Ⅰ活性增加，血管緊張素水平上升，血管緊張素(AngⅡ)受體密度增加，進(jìn)一步加重加速心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。血液透析患者由于腎功能衰竭，腎素-血管緊張素（RAS）活性被上調(diào)，厄貝沙坦作為一種ARB，能抑制腎素-血管緊張素（RAS）活性。目前認(rèn)為：心力衰竭時(shí)RAAS激動(dòng)的不利作用是通過AngⅡ過度激動(dòng)AT1受體實(shí)現(xiàn)的。厄貝沙坦能阻斷AngⅡ的作用，使血壓下降，血管擴(kuò)張，減輕心臟的后負(fù)荷，減少去甲腎上腺素的釋放，改善心功能。

左卡尼汀又名左旋肉堿，是一種廣泛存在于人機(jī)體組織內(nèi)的氨基酸，是人體細(xì)胞能量代謝。左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源?；颊咴谕肝鲞^程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)低血壓、心悸、心律失常，甚至心絞痛或不能耐受透析等。由于維持性血液透析患者腎功能不全，左卡尼汀合成明顯減少，同時(shí)血液透析患者由于對(duì)肉類和乳制品攝入減少而使攝入的肉毒及其前體減少，胃腸道吸收減少，左卡尼汀為水溶性物質(zhì)，相對(duì)分子量小，易被透析清楚，所以可發(fā)生肉堿缺乏。左卡尼汀應(yīng)用可，一定程度上逆轉(zhuǎn)左心室肥大，改善維持性血液透析患者的心功能。該資料顯示：厄貝沙坦聯(lián)合左卡尼汀治療維持性血液透析患者充血性心力衰竭時(shí)，低血壓、心悸、心律失常，甚至心絞痛或不能耐受透析等情況減少，患者血壓控制良好，心率減慢、心胸比減少，心力衰竭癥狀得到改善，提高患者生活質(zhì)量，療效確切，值得臨床應(yīng)用。

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