唐榮輝

湖南省益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，湖南益陽(yáng) 413000

膽漏是臨床上因肝膽外科手術(shù)致使的常見并發(fā)癥之一，通過(guò)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都可發(fā)生，發(fā)生的幾率為0.49%～2.42%，后果嚴(yán)重，不僅會(huì)增加患者的住院時(shí)間，給患者和患者家屬平添經(jīng)濟(jì)和精神上的壓力，也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至危害患者的生命安全，鑒于此，臨床醫(yī)學(xué)工作者要對(duì)此給以高度的重視。選擇自2011年6月—2011年10月在該院接受治療的15例因肝膽外科手術(shù)而出現(xiàn)膽漏患者作為研究對(duì)象，回顧性分析他們的臨床資料，旨在總結(jié)肝膽外科手術(shù)膽漏的原因以及相關(guān)的防治措施，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

15例膽漏患者中男性9例，女性6例，年齡位于36～69歲之間，平均年齡（44.2±7.9）歲；這些患者均有肝膽手術(shù)的病史，其中4例是因肝外傷手術(shù)，4例是因腹腔鏡下的膽囊切除手術(shù)，2例是因開腹手術(shù)。所有患者均符合膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔手術(shù)后連續(xù)3 d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100 mL/d；②未置腹腔引流者，術(shù)后出現(xiàn)膜腹刺激癥，腹穿抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁積聚。有些患者出現(xiàn)局限性膜腹炎、膈下膿腫、盆腔膿腫、膽外瘺等臨床表現(xiàn)。

1．2 原因分析

1．2 ．1 醫(yī)務(wù)人員的操作失誤 引起膽管受損與手術(shù)視野、麻醉狀況、解剖變異和病理因素有關(guān)外，還包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)以及對(duì)自己的技術(shù)過(guò)于自信：①醫(yī)務(wù)人員缺乏必備的手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)，例如在不能完全看清膽囊三角的狀況下仍進(jìn)行膽囊的切除；當(dāng)膽囊不能被輕易切除時(shí)，仍然根據(jù)常規(guī)方法進(jìn)行處理。②醫(yī)務(wù)人員為了加快手術(shù)速度，在手術(shù)操作過(guò)程中沒有十分謹(jǐn)慎，導(dǎo)致操作失誤如膽囊管殘端預(yù)留過(guò)短，結(jié)扎線脫落等；運(yùn)用小切口手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)視野欠佳，很大程度上增加了手術(shù)的操作難度。

1．2 ．2 膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢 在嚴(yán)重肝破裂傷患者術(shù)中因傾向于如何迅速有效止血方面，然而對(duì)膽管損傷疏忽或者處理不當(dāng)；用單純縫合的縫合較深的裂傷，致使較大膽管沒有進(jìn)行結(jié)扎或結(jié)扎不牢；

1．2 ．3 病人自身缺陷 病人患有營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等病癥，T型管撥管時(shí)間已到但竇道形成不良引起膽漏。

1．3 治療方法

1．3 ．1 非手術(shù)治療 首先對(duì)11例出現(xiàn)膽漏患者保持原腹腔引流管通暢，同時(shí)給予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用有效抗菌素、嚴(yán)密觀察腹部體征等非手術(shù)治療，其中單純行腹腔引流+持續(xù)低負(fù)壓吸引2例；經(jīng)T管竇道置管2例；B超引導(dǎo)穿刺抽液或置管引流1例；B超引導(dǎo)抽液置管引流+經(jīng)皮經(jīng)肝置內(nèi)支架管引流1例；腹腔引流+持續(xù)低負(fù)壓吸引+內(nèi)鏡治療1例；腹腔引流+持續(xù)低負(fù)壓吸引+生長(zhǎng)抑素和或生長(zhǎng)激素序貫治療3例(2例合并有胰瘺、腸瘺)。另1例腹腔管道拔除后只予禁食、補(bǔ)液、抗感染等治療。

1．3 ．2 再次手術(shù)治療 2例膽腸吻合膽漏發(fā)生在術(shù)后2周引流管引流不暢，再次手術(shù)后并且重新置雙套管負(fù)壓引流。1例拔T管后不能經(jīng)T管瘺道置管引流，1例慢性萎縮性膽囊炎膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)致術(shù)后膽囊管殘端漏導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，再次手術(shù)行腹腔引流和重置T管。

1．4 預(yù)防措施

①在膽囊切除術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中，要最大程度保存膽囊漿膜用來(lái)縫合膽囊床，仔細(xì)結(jié)扎膽囊管并且縫扎；②手術(shù)后醫(yī)務(wù)人員必須密切觀察注意患者膽囊的標(biāo)本，避免因肝外膽管損傷而帶來(lái)的嚴(yán)重后果；③減少因止血所用的鉗夾致使膽管損傷現(xiàn)象的出現(xiàn)；④關(guān)腹前應(yīng)在肝門部周圍及膽囊床用白色紗布檢查以便發(fā)現(xiàn)不明顯的膽漏并尋找原因加以處理；⑤若患者的膽囊三角沒有得到徹底和完全的解剖，需安放腹腔引流管來(lái)便于觀察分析；⑥合理置放和固定T管，且T管引流懸吊于床邊低位，拔管時(shí)忌用暴力；同時(shí)要加強(qiáng)手術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)因醫(yī)務(wù)人員的操作失誤引起的膽漏5例，膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢引起的6例，病人自身缺陷引起的4例，具體見表1。11例患者通過(guò)常規(guī)引流、營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)、防治感染的非手術(shù)治療措施治療后都痊愈出院，平均住院時(shí)間為12 d；4例采用手術(shù)治療的患者也均痊愈出院，平均住院時(shí)間為15 d，具體見表2。

表1 引起肝膽外科手術(shù)膽漏的原因

表2 不同治療方案患者平均住院天數(shù)

3 討論

膽漏是肝膽外科手術(shù)中較為常見但也很棘手的并發(fā)癥之一，若出現(xiàn)膽漏的并發(fā)癥患者不進(jìn)行及時(shí)的治療，后果不堪設(shè)想。因此臨床醫(yī)務(wù)人員要從膽漏產(chǎn)生的原因出發(fā)，掌握和了解相關(guān)的知識(shí)，豐富臨床治療和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，減少操作失誤，并且做好積極的預(yù)防工作。該次研究發(fā)現(xiàn)引起肝膽外科手術(shù)膽漏的原因主要有：膽管損傷未被發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不當(dāng)、膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢、病人自身缺陷等，在今后的臨床治療中要減少類似因手術(shù)操作不當(dāng)?shù)氖д`；同時(shí)我們也要做好一系列的預(yù)防措施來(lái)避免肝膽外科手術(shù)膽漏并發(fā)癥的出現(xiàn)例如：①膽囊切除術(shù)進(jìn)行時(shí)要保留膽囊漿膜，謹(jǐn)慎處理膽囊管；②術(shù)后檢查膽囊標(biāo)本，避免肝外膽管損傷；③減少因操作不當(dāng)損傷膽管；④關(guān)腹前再一次確認(rèn)有無(wú)不明顯的膽漏存在；⑤膽囊三角解剖不徹底患者應(yīng)置腹腔引流管觀察；⑥妥善固定T管并注意術(shù)后常規(guī)護(hù)理，T管引流懸吊于床邊低位，拔管時(shí)忌用暴力。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)膽漏的患者我們可以采用常規(guī)引流、營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)、防治感染的非手術(shù)治療方法和再行手術(shù)兩種治療方法，結(jié)果顯示兩種治療方法均有顯著的效果。

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